201107年技能的考试病史和病例分析答案.1120.doc

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201107年技能的考试病史和病例分析答案.1120

2011年技能考试病史和病例分析答案[何洪卫网上收集 祝你顺利过关]1 号题 病史采集35岁女人,发热,咳嗽,咳痰5天来院! 初步诊断:呼吸道感染 现病史? ◎? ? ? ? 病因、诱因,有无受凉、创伤。 ◎主要症状,热型、具体体温、有无寒战??有无咳痰,痰的性状 ?咳嗽的性质:是干性咳嗽还是湿性咳嗽,咳嗽时间及规律,咳嗽音色? ? ?痰的性状和量,有无呼吸困难? ? ?伴随症状,有无咽痛及流涕症状,有无发热? ?? ?? ? ◎全身状态,二便、睡眠 、饮食??是否正常 ◎诊疗经过?①是否到医院就诊?做过哪些检查??? ?? ?? ?? ? ②治疗用药情况,病情演变过程 既往史? ? ?药物过敏史。是否有结核相关病手术史 ?既往有无类似发作,患过结核 哮喘肺炎等相关肺病 病历分析胰头癌,梗阻性黄疸,高血压病1级。 鉴别诊断   1. 内科黄疸??因,瘀胆性肝炎、病毒性肝炎   2. 胆道炎症或结石   3.肝胰肿瘤 进一步检查   1.影像学检查:CT或MRI   2.必要时以PTC (经皮经肝胆道造影)协助 治疗原则   1.手术探查 切除肿瘤或引流   2.体外引流:经皮经肝胆道引流 病史采集:女,17岁,乏力,厌油腻食物伴尿黄3天?? 初步诊断:病毒性肝炎 ??① 诱因:不洁饮食,有无上呼吸道感染、饮酒及服药史? ? ?②尿色,是否伴尿痛、尿急、尿频? ? ③伴随症状:有无腹痛、呕吐及呕吐物的性状,有无皮肤瘙痒,大便颜色改变,食欲情况,有无腰痛、颜面及下肢水肿? ? ④一般情况:发病以来尿量、睡眠、神志情况及体重减轻情况?? 2?诊疗经过 ?①曾否到医院就诊?作过哪些检查? ?②治疗用药情况 (二)相关病史 ?1?是否有药物过敏史?? ?2?? ? ? ? 与该疾病有关的其他病史:有无肝病、胆系及胰腺疾病史,是否有肾病史及流行病区长期居住史,有无与肝炎患者接触,输血史? ? 病例分析:闭合性颅脑损伤,硬脑膜外血肿,脑疝? ?鉴别诊断 ?? ? 1?硬膜下出血(伤后昏迷程度逐渐加深)? ??? ?? ? 2?脑内出血(与伴有脑挫裂伤的复合性硬膜下血肿的症状相似)? ? ?? ? 3?枕骨大孔疝(颅脑损伤,血肿使颅压升高,可发生脑疝?? ?? ? 4?其他部位损伤? ??? 进一步检查 ?? ? 1?腹部B超(除外腹部损伤)? ??? ?? ? 2?CT(对诊断有决定意义)? ??? ?? ? 3?血常规、血型(为进一步诊断和治疗作准备)? ?? ? 治疗原则 ?? ? 1?血肿小可穿刺,大则手术? ? ?? ?2?有脑疝需行减压手术? ? ?? ?3?脱水降颅压? ?? ?? ??? ?? ?4?抗生素? ?? ?? ?? ? 2号题。 病史采集是左胸痛和呼吸困难一天, 初步诊断:左侧气胸 (一)现病史?1 ?①? ? ? ? 发病诱因,剧烈运动、咳嗽、外伤、举重物等?? ?②? ? ? ? 呼吸困难持续时间、发作情况,加重及缓解因素? ? ?③? ? ? ? 胸痛的性质、持续时间(持续性或发作性)是否放射,与呼吸的关系 ?④? ? ? ? 伴随症状:有无咳嗽、咳痰、咯血、发热、心悸、大汗? ? ?⑤? ? ? ? 饮食、睡眠、二便情况? ? ?2?诊疗经过 ?①是否到医院看过,作过哪些检查??? ?②治疗用药情况?? ?(二)相关病史 ?1?是否有药物过敏史?? ?2?? ? ? ? 与该疾病有关的其他病史:有无类似发作,有无结核病、支气管扩张、慢性呼吸系统疾病、高血压病、心脏病史 ,烟酒嗜好? ? 病例分析是慢性肝炎,肝硬化失代偿期,腹水。 鉴别诊断 ? 1 ?2?胆囊炎、胆石症? ?? ?? ? ?3?胆道系统及胰腺肿瘤? ? 进一步检查 ?? ?1?腹部B超或 CT检查??肝功能肾功能生化 ?? ?2?上消化道造影? ?? ?? ?? ? ?? ?3?肿瘤标志物的检查如AFP? ?? ??? ?? ?4?必要时行肝穿检查? ?? ? 5腹穿腹水常规 生化 细菌培养 必要细胞学检查 ?? ?四、治疗原则(3分) ?1?一般治疗:休息 低白饮食 ?2?使用保肝药物 必要抽水? ?? ?? ? ?3?抗病毒治疗? ?? ?? ??? ?4?中医药治疗?? ? ?3号题 病史采集:宫外孕。 ① 腹痛部位及放射、性质、程度、发作情况,有无下坠感等?? ② 月经、婚姻生产史,末次月经情况?? ③ 诱发因素及有无头晕、乏力、恶心、出汗等伴随症状 ④ 进食和二便情况 2、诊疗经过 ① 内外科诊疗情况?? ② 是否作过妇科检查?? ③ 腹部影像学诊断情况?? 相关病史 ① 有无急腹症史?? ② 溃疡病及胆道疾病史?? ③ 药物过敏史?? ? 病例分析:大叶性肺炎。 鉴别诊断

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