2011年5月医恋钠文书的书写.ppt

医疗文书的书写;病历的定义 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像资料、切片等资料的总和，包括门诊病历和住院病历。 病历与病案 ;《侵权责任法》对病历的规定;医疗中引起医疗纠纷常见原因;十四项医疗核心制度对病历的规定;病历的价值;病历书写意义;病历的分类 ;病历的组成;病历书写原则及基本要求;病历书写时限; 病历书写基本要求 ;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;病历书写基本要求;打印病历内容及要求;病历书写规范与既往不同之处;病历格式和内容方面的不同;病历格式和内容方面的不同;五、入院记录与以往不同之处;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.; 4、对入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院期间病情的明朗化，在病程记录修正诊断或补充诊断的内容，并在患者出院时据实填写病案首页上的确诊时间、入院诊断、出院诊断等。入院记录上不要求有“修正诊断”、“补充诊断”、“最后诊断”等。 ;首次病程记录与以往不同之处;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;三、缩短了日常病程记录书写间隔时间，对病情稳定的患者，至少3天记录一次。 四、明确了会诊及会诊记录完成的时间。常规会诊意见记 录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。外院医师会诊者需注明会诊医师所在的医疗机构名称。 五、所有的病例讨论记录（疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录）需有记录者和主持人双方签名。 ;六、术前小结中增加了术前手术者查看患者的相关情况记录。 七、手术记录中增加了手术指导者栏目；明确要求手术者只能有一人；手术同意书、手术记录必须有手术者签名（包括外请专家手术时）。一台手术需由多个科室、多名手术者完成的，由手术者分别书写所做手术的手术记录，不能由一名手术者全部书写。 八、取消了一般患者护理记录，只对病情（病危）患者书写“病重（病危）患者护理记录”;知情同意书与以往不同之处;规范了产科病历的书写格式和内容;2、对于行剖宫产者 ①若为指征明确的剖宫产(包括社会因素、无并发症者)，不需书写术前讨论记录，其他按一般手术病历要求书写住院病历。 　　②对有其他疾病或并发症等的剖宫产，按手术病历要求书写，需书写术前讨论记录。 　上述二种剖宫产的病历不用书写产程记录、分娩记录，有手术记录即可，但手术记录中必须包含产程记录中相关胎儿、胎盘情况的记录。 　　③入院后先试产，后行剖宫产时：先按经阴道分娩者书写相关病历内容，确定行剖宫产后按①、②二种形式之一书写。 　;3、对行引产者：按一般住院病历格式及内容书写。包括入院记录、首次病程记录、日常病程记录、引产观察记录、知情同意书、出院记录等。 ;入院记录的内容及要求;二、现病史 1、现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。包括发病情况、主要症状特点及病情发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗情况以及睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等;2、书写现病史时应注意 1）、现病史描述的内容要与主诉一致。 2）、书写应注意层次清晰，尽可能反应疾病的发展和演变情况。 3）、凡与本次疾病直接有关的病史，虽年代久远亦应包括在内。 4）对患者提供的药名、诊断和手术名称须加引号“ ” 5）发病来一般情况只包括精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重 ;三、既往史 1、内容包括：既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物过敏及药物过敏史 2、书写既往史时应注意 1）、与本次疾病无紧密关系，且不需要治疗的疾病情况应记录在既往史中，仍需治疗的疾病情况，可在现病史后予以记录。 2）、对患者提供的诊断、手术名称、过敏药物需加引号“ ”. 3）、手术外伤史应写明因何种疾病做何手术、手术日期、手术结果，外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 4）、食物或药物过敏史应写明过敏原名称、发生时间、程度等。 四、个人史、月经婚育史、家族史 ; 前面四部分实际上就是病史采集。 例如：患者男性，40岁，反复上腹部疼痛10年，黑便1天。 主诉：反复上腹部疼痛10年，黑便1天。