20130415-076的 病历质量控制系统对持续改进病案首页质量的研究.pdf

2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 病历质量控制系统对持续改进病案首页质量的研究 李富强① 彭传薇① 刘琛玺① ①广州军区广州总医院信息中心，510010，广东省广州市越秀区流花路 111 号 摘 要 目的 探讨病历质量控制系统在病案首页质量监管中的作用。方法 通过对传统工作 流程的改造，利用病历质量控制系统、医生工作站、病案编目系统、CHECK、图像工作站、 检验系统、病理系统等作为一个整体联合起来，实现对病案首页全方位的智能监控与管理， 及时发现病案首页填写缺陷，提出修改意见，实现高效的管理。结果 有效提高病案首页的 填写质量，超过一半以上的科室实现“零差错”，全院病案首页填写错误率控制在5%左右， 首页填写规范、科学、合理和及时、准确，同时将直接影??医院统计指标准确性、可靠性。 关键词 病历质量控制系统 病案首页质量 流程改造 病案首页是一份病案内容的精髓，集中、全面、详细记录患者从入院至出院的各项诊 疗信息，包括患者个人信息、医生诊断、手术、护理数据、检验、检查、医疗费用等众多医 疗项目，是患者整个诊疗过程的高度浓缩，其填写质量的高低将直接影响到医院各个医疗统 计指标的准确性和可靠性，同时对医院领导层决策、行政部门管理、医、教、研等方面产生 巨有深远意义的影响。因此，各级医院必须重视病案首页的填写质量，关注病案首页为医院 带来的全方位影响。 目前，部分医院对首页填写质量不够重视，对病案首页的监管仍不到位，导致病案首 页的填写质量不高，表现在病人自然信息采集有误，医生填写诊断与手术信息不明确，护理 信息不准确、检查检验填写错误等。随着《医疗事故处理条例》、《侵权责任法》的颁发以 及全民法律法规意识的不断提高，医院面临着巨大的挑战，既要把病人诊疗的全过程服务好， 还要把病历详细、真实、客观记录病人诊疗的全过程，一旦发生医患纠纷，将促使医院利用 病案资料来充分证明己方的无过错行为，避免处于被动的局面。为此，我院在病案首页的填 写与监管方面做了多方面的研究与探索，相继出台《出院病人电子病案首页填写规范及说 明》、《出院病人电子病案首页质量控制管理规定》、《出院病人纸质病案回收质量控制管 理规定》等相关规定，为全面改造病案工作流程和展开病历质量控制系统奠定良好基础工程。 以下是我院病案首页新旧工作流程的对比图和说明： 1 典型的“一言堂”病案首页填写旧工作流程 2 基于病历质量控制系统下的新工作流程，具体设计如下 2013中华医院信息网络大会征文，请勿转载 通过新旧工作流程图的对比发现：旧工作流程相对单一，科室填写完病案首页，病历 从科室送交病案室之后直至归档，病案首页的检查、完善、编码、打印由始至终都是病案室 单一完成，科室并没有对病案首页的最终完成归档起到一个监督的作用；而基于病历质量控 制系统下的新工作流程表明，一份合符要求的病案首页的最终完成实现归档，必须要科室、 病案室两级共同参与完成，两者之间是一个互相监督的过程，病案室对科室填写的病案首页 进行检查、编码、错误反馈；反之科室对病案室首页的疾病和手术编码及其它首页的项目检 查结果进行监督，互相间确认首页填写合格后，由科室打印首页送交病历，相互之间是一个 良性的循环，从而对病案首页质量的持续改进起到一个积极的监管作用。 病历质量控制系统工作原理及图示： 加强及完善监督病案首页管理制度，构建一个层次清楚、责任明确的病历质量监控体系， 依靠病历质量控制系统以时间节点节段对病案首页进行核查和信息反馈，实现科室、病案室 层层监督管理，层层监督把关，确保病案首页的填写质量。并在医院病案管理委员会的领导 下，把病案管理纳入医院管理的重要工作日程，病案统计室成立有专人负责把关病历首页质 量管理的质控小组，同时在各个临床科室设立质控医生和质控护士，并实行与科室或个人年 终考核挂钩，做到责任分明，奖罚分明，提高全体工作人员的工作积极性。 建立以“军卫一号”工程为中