2013年医保最的新政策培训.ppt

2013年医保政策培训;; 社会医疗保险运作中存在的主要问题; 社会医疗保险运作中存在的主要问题;社会医疗保险运作中存在的主要问题; 社会医疗保险运作中存在的主要问题;我们要求全院医务人员;广州市社会基本医疗保险基本知识与操作实务培训;进入“全民医保” 我们应该准备好！;;;医疗服务与医疗保险的关系;社会医疗保险的特点;和谐医保患;医保几个基本概念;医保几个基本概念;基本医疗费用共付段：指起付标准以上、医疗保险基金最高支付限额以下所对应的基本医疗费用（即：由参保人和统筹基金共同负担的基本医疗费用）。 封顶线：参保人在一个医保年度内住院，基本医疗保险支付合计的最高限额。;医保几个基本概念;医保政策要求与常规医疗管理的不同;挂定点医疗机构牌; 主管院长 医保工作办公室 医保办专职人员 医保办兼职人员 （医保调度中心） （医保委） 医务、财务、信息、护理、质控、药学、临床科室;医院医保三级管理工作架构;规范操作 全程管理 实时监控;医疗保险的诊疗活动包括;就医凭证;各类就医凭证;就医凭证;就医凭证;特别提醒;普通门诊;就医凭证;门诊首次就诊时：选定医院;选定医院;参保人就医程序;医疗保险参保人就医程序 ;医保待遇提示;医生接诊参保人要做的;医生接诊参保人要做的;一般门（急）诊医疗待遇;居民医疗保险与城镇基本医疗保险普通门诊医疗费用统筹办法的区别; 门诊特定项目 ;我院开设门特的待遇;门诊特定项目待遇;医疗保险参保人就医程序 ;审批程序;医生接诊参保人要做的;门诊特定项目;高血压病 冠心病 帕金森病 糖尿病 类风湿性关节炎 系统性红斑狼疮 精神分裂症（指定医院）;指定慢性病就医程序 ;审批程序;指定慢性病待遇;;医疗保险参保人住院必须符合相关住院标准;2009年《广州市社会医疗保险医疗费用结算办法》第22条; ; ;出入院处发给病人 《住院须知》; 5.病房接诊护士、主管医师均须对参保人作出身份确认，并在“人卡相符”印章上各自签名。; 6. 病房的主管医生要把医保的相关规则告知病人或其家属，给病人签署《参保人住院知情同意签署书》。;《住院知情同意签署书》的内容;《住院知情同意签署书》的内容;《住院知情同意签署书》的内容;《住院知情同意签署书》的内容;严格按照人力资源和劳动保障部门认可的基本医疗保险诊疗项目为参保人提供服务。 提供属个人自费的诊疗项目，须经病人或其家属签字同意。;;病人出院;病人出院;参保人出院，我们要做的;参保人出院，我们要做的;类别;转院转诊;转院转诊;转院转诊的申请表;“二次返院”申请表;为参保人办理二次返院申请程序; 参保病人需转（诊）院及“二次返院”（参保人在出院后15日内因同一疾病复发需再次住院的，经定点医疗机构副主任医师以上的专家诊断，并经甲方审核前次住院符合出院标准、再次住院符合入院标准的）乙方应严格按照有关规定进行操作，甲方对有关病例汇总，进行转院及二次返院合理性专项评审，经评审不合理的病例在结算时扣除定额人次。; 双方根据《结算办法》等有关规定，对应乙方各服务范围内容，参保人在在乙方就医发生的应由统筹基金支付的基本医疗费用。分别按如下结算方式及标准结算：; 一、门诊部分： 普通门诊医疗费用：按“年人均限额”方式结算；城镇职工年度人均限额结算标准600元/人/年；城镇居民年度人均限额标准为400元/人/年。 指定慢性病按服务项目及最高支付限额相结合的方式结算。 门特项目基本医疗费用按医疗服务项目方式结算（尿毒症门诊透析治疗、家庭病床除外） 尿毒症门诊透析治疗基本医疗费用按年度结算人数月平均费用定额方式结算，血透结算标准为7500元，腹透结算标准为7500元；…… ; 二、住院部分： 未成年人及在校学生住院基本医疗费用按医疗服务项目方式结算。 其他参保病人普通疾病住院基本医疗费用按年度人次平均费用定额方式结算，人次平均费用定额结算标准为本院10600元；呼研所17300元；海印院区综合10100元。 指定专科病种或治疗项目医疗费用按年度或周期人次平均费用限额方式结算。乙方可开展按本方式结算的专科病种或治疗项目为：肿瘤专科为18000元；PCI专科为15000元/每支架；心血管专科20000元；指定病种内镜手术13000元；骨科指定术式病种次均限额结算为20000元+具体植入材料费用限额结算。;肿瘤专科限额结算： 本协议适用于本市医疗保险参保人在乙方住院开展恶性肿瘤疾病化、放疗或手术（含微创手术）治疗