2015.3.20住缘暮、手术、麻醉标准解读.pdf

The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. 临床追踪检查法解读 —住院、手术、麻醉管理与持续改进 医疗质量管理科 二零一五年三月二十日 五、住院诊疗管理与持续改进 The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. ? 4.5.1-4.5.8（评审标准P46-53） ★条款：4.5.7.4对各临床科室出院患者平均住院日的要求 4.5.7.5对住院时间超过30天的患者进行管理与评价 4.5.1由具有法定资质的医师和护理人员按照制度、程序与病情评估/诊断的 结果为患者提供规范的同质化服务。 4.5.2根据现有医疗资源，按照医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药 物临床应用指南、临床路径、规范诊疗行为；用单病种过程质量等质控 指标，监控临床诊疗质量；对疑难危重患者、恶性肿瘤患者，实施多学 科综合诊疗，???患者制订最佳的住院诊疗计划或方案。（4.5.2.1- 4.5.2.8） 4.5.3由高级职称医师评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治 疗等）计划/方案的适宜性，并计入病历。 The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. 4.5.4用制度与程序管理院内、外会诊，明确院内会诊任务，对重症与疑 难患者实施多学科联合会诊活动，提高会诊质量和效率。 4.5.5运用国内外权威指南与有关循证医学的证据，结合现有医疗资源， 制定与更新运医院临床诊疗工作的指南/规范，拍寻相关人员，并在临 床诊疗工作遵照执行。 4.5.6为出院患者提供规范的出院医嘱和康复指导意见。 4.5.7由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能 定期分析影响住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方 案执行的因素，对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医 疗服务系统与流程。 4.5.8对提供新生儿住院诊疗的医院，应当按照《新生儿病室建设与管理 指南(试行)》的要求，建立规范的新生儿病室。 六、手术治疗管理与持续改进 The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. ? 4.6.1-4.6.8（评审标准P53-58） ★条款：4.6.8.2医院对手术科室有明确的质量与安全指标、医 院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。 4.6.8.3有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反 馈、整改和控制体系。 4.6.1实行手术医师资格准入制度和手术分级管理制度，有定期手术医师资 格和能力评价与再授权的机制。 4.6.2实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范，制订诊疗和手术 方案，依据患者病情变化再评估结果调整诊疗方案，均应记录病历中。 4.6.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的 使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法。 The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. 4.6.4医院建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊 手术及时与安全。 4.6.5手术预防性抗菌药物应用的选择与使用时机符合规范。 4.6.6手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手 术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4.6.7做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书 中。 4.6.8由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理团队，能 定期分析影响围手术期质量与安全管理的因素，有“非计划再次手术 ”与“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 七、麻醉管理与持续改进 The?3rd?Affiliated?Hospital?Of?Southern?Med.?Univ. ? 4.7.1-4.7.8（评审标准P58-63） ★条款：4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。 4.7.5.2有麻醉复苏是患者转入、转出标准与流程。 4.7.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授 权的机制。 4.7.2实行患者麻