2015年食源性的疾病监测填写表格1-1~表1-3.doc

附表1-1 食源性疾病病例监测信息表 一、病例基本信息（横线上填写相关内容，或相应选项的“□”中打√）病例编号： 门诊号*：1403210069 是否住院： 否 住院号： 姓名*：黄民飞 性别*： 男 监护人姓名： 身份证号：： 出生日期*：1972年 12 月 25 日 单位： 联系方式* 病人属于*： 本县区 本市其它县区 本省其它城市 外省 港澳台 外籍 现住地址*：广西省百色市平果县（区）（填写详细）马头镇雅龙村龙王屯 患者职业*： 儿童学生 农民 民工 餐饮食品业 医务人员 干部职员 离退人员 教师 家务及待业 其他 发病时间*： 2015年 3 月 17 日 16 时 就诊时间*：2015年 3月18日15时 死亡时间： 年 月 日 时 二、主要症状与体征*（在相应症状或体征的“□”中打√，至少填写一项） 全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃ □面色潮红 □面色苍白 □发绀 □脱水 □口渴 □浮肿 □体重下降 □寒战 □乏力 □贫血 □肿胀 □失眠 □畏光 □口有糊味 □金属味 □肥皂/咸味 □唾液过多 □足/腕下垂 □色素沉着 □脱皮 □指甲出现白带 □其他： □恶心 □呕吐： 次/天 □腹痛 □腹泻： 次/天 性状□水样便 □米泔样便 □粘液便 □脓血便 □洗肉样变 □鲜血样便□黑便 □其他 □便秘 □里急后重 □其他： □呼吸短促 □咯血 □呼吸困难 □其他： □胸闷 □胸痛 □心悸 □气短 □其他： 泌尿系统神经系统皮肤和皮下组织□尿量减少 □背部/肾区疼痛 □肾结石 □尿中带血 □其他： □头痛 □昏迷 □惊厥 □谵妄 □瘫痪 □言语困难 □吞咽困难 □感觉异常 □精神失常 □复视 □视力模糊 □眩晕□眼睑下垂 □肢体麻木 □末梢感觉障碍 □瞳孔异常： □扩大 □固定 □收缩 □针刺感 □抽搐 □其他： □瘙痒 □烧灼感 □皮疹 □出血点 □黄疸 □其他： 就诊前是否使用抗生素： 否 三、初步诊断*：急性胃肠炎 四、既往病史： 五、暴露信息 是否怀疑进食了某些食品后出现以上症状：是 否，如果“是”请于表格中填写食品信息，可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项 序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点*进食场所*进食时间*进食人数*其他人 是否发病*是否采样*1年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否年月日时□是 □否□是 □否六、生物标本采集 是否采集生物标本：是 否，如果“是”请于表格中填写标本信息 序号标本编号*标本类型*标本数量*单位*采样日期*备注1粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日粪便 肛拭子 血液脑脊液 其他gmL 份年月日七、病例附件 八、填报机构信息 医疗机构名称*：平果县人民医院 填表人：梁荣厂 填写时间：2015年3月19日 《食源性疾病病例监测信息表》填卡说明 病例编号：根据编码规则编写或者由监测单位自行编制填写。 门 诊 号：填写病人就诊的门诊号，同一家医院门诊号不能相同，除非是复诊的病人。 是否住院：在相应的选择前打√ 住 院 号：填写病人的实际住院号 姓 名：填写病人的名字，如果登记身份证号码，则姓名应该和身份证上的姓名一致。 性 别：在相应的性别前打√。 监护人：14岁以下的儿童、无行为能力者和80岁以上老人要求填写患者家长姓名。 身份证号：尽可能填写。既可填写15位身份证号，也可填写18位身份证号。 出生日期：填写病人出生日期。 工作单位：填写患者的工作单位，如果无工作单位则可不填写。 联系方式：填写患者的联系方式。 病例属于：在相应的类别前打√。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。 现住地址：填写详细，至少详细填写到乡镇（街道）。原则上填写病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。 患者职业：在相应的职业名前打√。 发病时间：本次发病日期，填写到小时。 就诊时间：本次就诊日期，填写到小时。 死亡时间：死亡病例填写，填写到小时。 主要症状与体征：在相应的症状与体征前打√，不能为空，至少填写一项。 初步诊断：不能为空，填写诊断结论。 既往病史：如有，则输入。 暴露信息：病人主诉或怀疑由食品引起，勾选是，需填写暴露信息，可填写多个。 食品