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【1 号题】浙江杭州 第一站： 病史采集 女性，26 岁，晨起恶心、呕吐 7 天 病历分析 男 66 岁，反复咳嗽、咳痰 20 年，呼吸困难、气短 2 天，病史：反复咳嗽咳痰 20 年，吸烟 30 年，呼吸困难，气 短 2 天。查体：左肺呈鼓音，右肺过清音，左肺呼吸音减弱，心率 102 次，律齐，嘴唇微发绀，无劲静脉怒张， 双下肢无肿胀。辅助检查：血气分析：PH7.32 PaO251mmol Pco2 61mmol 第二站： 体格检查：甲状腺视诊，触诊（前面 后面任选一）；心脏叩诊；肠鸣音听诊； 提问：甲亢甲状腺触诊有何发现？ 基本操作：阑尾炎手术前消毒 提问：铺好消毒巾后能不能移动？碘酒能不能杀灭芽孢？ 第三站： 1、篮球运动员，25 岁，连续打篮球 5 天，出现气促，心尖部听诊 2、男，66 岁，反复咳嗽，右下肺听诊 3、二尖瓣型心脏（胸片） 4、右尺骨骨折 5、肝破裂 CT 6、正常心电图 7、阵发性室上速 8、职业道德 【病史采集要点】 （一）现病史 1．针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病；有无确定的病因或诱因，如体位、 进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等；呕吐时间是晨起还是夜间，间歇还是 持续，与饮食、活动等有无关系；呕吐发作的频率、持续时间、严重程度，是否喷射性呕吐， 加重与缓解因素等；呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。 2．相关鉴别问诊着重询问呕吐特点，结合相关伴随症状加以鉴别。如： 1）呕吐伴腹痛，呕吐物带发酵、腐败气味，多见于消化性溃疡，幽门梗阻等； 2）根据是否有胆汁，区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下； 3）呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等； 4）呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻； 5）呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症； 6）呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症； 7）应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关； 8）已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。 3．诊疗经过问诊 1）患病以来是否作过 x 线腹平片、腹部 B 型超声、x 线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等 检查。结果如何？ 2）治疗和用药情况，疗???如何？ 4．患病以来的一般情况问诊 包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等，以了解全 身一般情况。 （二）相关既往及其他病史的问诊 1.既往史 以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史；有无传染 病接触史；有无药物和食物过敏史；有无外伤、腹部手术史等。 2.有无长期疫区居住及相关毒物接触史；有无烟酒嗜好；性病和冶游史。 3.爱人健康状况，月经婚育情况，有无流产史等。 4.有无相关遗传病家族史。 甲状腺触诊 触诊：甲状腺较小（如 I 度肿大）时，可用右手的拇指和示、中指分别置于甲状软骨两侧， 嘱患者进行吞咽动作，对甲状腺进行触诊，或站于患者后面用双手的示、中、环指置于甲状 软骨两侧，嘱患者做吞咽动作，对双侧甲状腺叶进行触诊。甲状腺较大（如Ⅱ度及以上肿大） 时，检查者可站在患者前面，用一手拇指将甲状软骨轻轻推向对侧，另一手示、中指在对侧 胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指则在胸锁乳突肌前缘对甲状腺进行触诊，并嘱患 者做吞咽动作，同法检查另一侧甲状腺。 甲状腺不能看到，但能触及为 I 度肿大；甲状腺肿大未超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅱ度肿大； 甲状腺肿大超过胸锁乳突肌后缘者为Ⅲ度肿大。常见病因有 Graves 病、单纯性甲状腺肿、 桥本病（慢性淋巴细胞性甲状腺炎）、亚急性甲状腺炎、甲状腺瘤、甲状腺癌等。 阑尾炎手术前消毒 消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上 1／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒人肚脐少 许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂(2％～3％碘酊)的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦， 绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过 卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液(碘伏或 0．1％苯扎溴 铵)消毒会阴部。 【铺巾】 手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：如铺巾者 未穿手术衣先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头僦，最后铺靠近铺巾者一侧(若已穿 好手术衣，则先铺好自己的一侧)，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。若铺巾完毕后要 修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术 架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘 30cm。 【1 号题】第一站：病史采集，题号 1，停经 45 天，恶心呕吐 6 天。 （一）现病史 1．根据主诉及相关鉴别问诊 （1）发病可能诱因：如季节、饮食等。 （2）呕吐的情况：如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。