2016年医师资的格考试相关表格.doc

PAGE  PAGE 4 附表1 医师资格考试试用期考核证明 报名编号： 姓 名性 别出生年月民 族所学专业医学学历取得学历 年 月有效身份证件号码报考类别试用机构名称地址邮编登记号法人姓名试用起止 时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要试用 岗位(科室)岗位(科室) 名称带教老师评价带 教 老 师 医师执业证书号码带教老师签字合格不合格试用机构 考核意见 及承诺 合格 （ ） 不合格（ ） 承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1. 本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本表栏目空间不够填写，可另附页。 附表2 执业助理医师报考执业医师执业期考核证明 执业助理医师资格证书编号：（ ） 执业助理医师执业证书编号：（ ） 姓 名性 别民 族医学学历所学专业取得学历 年 月报考类别有效身份证件号码工作机构名称地址邮编登记号法人姓名工作起止 时 间（ ）年（ ）月 至（ ）年（ ）月主要工作 岗位(科室)岗位(科室) 名称带教老师评价带 教 执 业 医师执业证书号码带教老师签字合格不合格工作机构 考核意见 及承诺 合格 （ ） 不合格（ ） 承诺本表中所证明内容及所附材料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，我单位愿负相应责任，并承担由此所造成的一切后果。 单位法人代表/法定代表人签字： 单位公章 年 月 日注：1.本表黑线上方由考生自己填写，黑线以下由工作机构填写，本表缺项、涂改无效。 2.带教老师对考生从临床岗位胜任力、基本技能、医患关系、医际关系及职业道德操守等方面作综合评价是否合格，并在相应栏目划“√”。 3.军队考生须提交团级以上卫生部门的审核证明。 4.本???栏目空间不够填写，可另附页。 附表3 应届医学专业毕业生医师资格考试报考承诺书 本人于_____年____月____日毕业于_______________学校 _______专业。自______年____月起在__________________ 单位试用，至______年____月试用期将满一年。 本人承诺将于今年8月31日前，将后续试用累计满一年的《医师资格考试试用期考核证明》及时交考点办公室。 如违诺，本人愿承担由此引起的责任，并按规定接受取消当年医师资格考试资格的处罚。 考生签字： 有效身份证明号码： 手机号码: 年 月 日