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4.23.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。评定标准支撑文件名4.23.1.1
按照《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范的要求,设置病案科/室,由具备专门资质的人员负责病案质量管理与持续改进工作。配设相应的设施、设备与人员梯队。C设置病案科/室
1.设置病案科/室的要求
病案室管理工作制度
3.医院病案室设备清单
4.关于成立《病案管理管理委员会》通知
5.病案室防护制度
6.《医疗机构病历管理规定》
配置病案管理人员满足工作需要,形成梯队,非相关专业的人员<50%.
有从事医疗或管理高级职称的人员负责科室病案(室)。
配设计算机系统等相应的设备、设备。
B符合“C”,并
高、中、初级人员结构梯队满足医院需求。
A符合“B”,并
有从事医疗或管理高级职称,且从事病案管理五年以上的人员负责病案科(室)。
非相关专业的人员<20%。
4.23.1.1目录
4.23.1.2目录
4.23.1病历(案)管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。评价标准支撑文件名4.23.1.2
制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。C有病案工作制度和人员岗位职责。
1.病案室工作制度
信息科科长职责
3.病案管理员职责
4.病案室的规章制度
5.人员的培训计划
6.病案人员专业培训记录表
7.职能部门督查及持续改进记录本有病案工作流程。
工作人员知晓本岗位职责和履行要求,熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。
B符合“C”,并
有人员培训的规划。
有参加病案专业继续教育的记录。
病案科(室)对制度和流程落实情况进行检查,对存在问题与缺陷有改进措施。
A符合“B”,并
病案管理人员均接受规范培训,并有记录。
2.职能部门有监管,对改进措施进行追踪与成效评价。 3.23.2.1目录
4.23.2.1按照《病历书写基本规范》要求,书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历,按规定保存病历资料,保证可获得性。评价标准支撑文件名4.23.2.1
按规定为门诊、急诊、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求病历记录。C1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。1.门诊病历
病历书写制度
入院记录
培训记录
培训考试题
6.培训考试成绩单
7.培训照片
8.职能部门督查及持续改进记录表2.保存每一位来院就诊患者的基本信息。住院患者的姓名索引:
患者个人的基本信息。
项目包括:姓名、性别、出生日期(或年龄)。应尽可能使用二代身份证采集身份证号、住址甚至照片信息。还应当包括联系人、电话、住院科室等详细信息。B符合“C”,并
每一位医师知晓有关病历书写的要求。
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。
A符合“B”,并
职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价,持续改进病历质量。 4.23.2.2目录
4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求,书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历,按规定保存病历资料,保证可获得性。评价标准支撑文件名4.23.2.2
为每一位门诊、急诊患者建立就诊记录或急诊留观病历。C对门诊、急诊患者至少保存包括患者姓名、就诊日期、科别等基本信息。
门诊逐日登记本
病历书写制度
门诊病历复印件
医生工作站截图
医生站查询界面截图
病历评分表复印件
科室病历质控考核
8.医务科对病历质量督导记录复印件为急诊留观患者建立病历。
急诊病人的病历按照住院病历规定执行。
建立医师工作站,有处方及检查化验报告单等查询功能。
B符合“C”,并
质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查,对存在问题与缺陷提出整改措施。
A符合“B”,并
职能部门要对病历质量整改措施进行追踪与成效评价。 4.23.2.3目录
4.23.2.2按照《病历书写基本规范》要求,书写门诊、急诊、抢救、留观
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