4146急性盆腔的炎.doc

皮.山.县.友.好.医.院姓名:热娜古丽.图尔荪科别:妇科病床:35床病案号:04146 PAGE  PAGE 8 第 页 入 院 记 录 姓 名:热娜古丽工 作 单 位:科克铁热克乡科克塔格村512号性 别:女职 别:在职年 龄:25岁入 院 日 期:2012年12月22日12时30分婚 否:已婚病史采取日期:2012年12月22日12时30分籍 贯:新疆病史记录日期:2012年12月22日12时30分民 族:维族病史陈述者:患者本人(可靠)主诉：小腹疼痛白带异味10天加重2天。 现病史：患者于10天前小腹不适伴小腹疼痛白带异味，呈下坠痛，患者在我院门诊治疗3天，症状未见缓解。入院前2天小腹疼痛加重呈阵发性刺痛，并出现发热，急到我院就诊，门诊以“急性盆腔炎”收住入院。患者病程中，纳食入眠可，大小便正常。 既往史：既往体健，否认“肝炎”、“结核”等慢性传染病史。否认外伤及药物过敏史，否认输血及血制品输入史，预防接种史不详。 系统回顾： 五官各器官：双眼无红肿、流泪，鼻无浓涕，无咽痛、耳痛、耳流脓、牙痛等病史。 呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血史，无呼吸困难。 循环系统：无心悸、胸闷、头昏、头痛史，无高血压病史。 消化系统：无慢性腹痛、腹胀、黑便、恶心、呕吐、呕血、腹史。 血液系统：无反复牙龈、鼻出血及皮下瘀斑史，无肝、脾、淋巴结肿大史。 泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛史，无血尿、浮肿史。 神经精神系统：无头晕、头痛、惊厥、意识障碍及精神错乱史。 运动系统：无关节红肿、疼痛、畸形及功能障碍史。 个人史：出生于原籍，否认有毒有害物质及放射物质接触史，无烟酒等不良嗜好史，无疫区居住史，无性病及冶游史。 月经史:月经规律，“13Y,(3-5D)/(28-31D),2012-12-10”。 婚育史：已婚育1子，爱人及子女体健。 家族史：父母弟妹均体健，否认家族性遗传病史。 体 格 检 查 体温：38.2℃脉搏：88次/分呼吸：22次/分血压：120/70mmHg发育正常，营养佳。急性痛苦病容，神志清，应答切题，检查合作。 皮肤 全身皮肤无黄染，无水肿，无瘀点、瘀斑、皮下出血及紫癜。无肝掌及血管蜘蛛痣。 淋巴结 颌下、锁骨上、腋下及腹股沟浅表淋巴结均未触及。 头部 头颅 无外伤、畸形。发黑，有光泽，无脱发及疮疖。 眼部 眼睑无下垂及倒睫，结膜无充血水肿。巩膜无黄染。角膜透明，双侧瞳孔等大同圆，运动自如，对光反应灵敏，调节反应正常。视力正常。 耳部 双侧耳廓对称，无畸形，无牵拉痛，双侧外耳道皮肤无红肿，外耳无畸形，外耳道无异常分泌物，鼓膜完整，标志物清，粗测听力良好，乳突无压痛。 鼻部 无畸形，鼻翼无扇动。鼻前庭无异常分泌物，通气良好，鼻窦无压痛。 口腔 无特殊气味，口唇、口角正常，口腔粘膜无溃疡，无出血点及色素沉着。牙齿正常，舌质红，苔黄腻，扁桃体不大。悬雍垂居中，咽部无充血，咽反射存在，声音无嘶哑。 颈部 对称，运动自如，颈无抵抗 ，未见颈静脉怒张。甲状腺不肿大，未触及结节及振颤，无血管杂音，气管居中。 胸部 胸廓 形状正常，双侧对称，肋间平坦，运动自如，胸壁无肿块及扩张血管，无异常。 肺脏 视诊：呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧以称。 触诊：语音震颤两侧相等，无摩擦感。 叩诊：反响正常，肺下界在肩胛下角线第10肋间，呼吸移动度3cm。 听诊：呼吸音及语音传导双侧对称，无摩擦音及干、湿啰音。 心脏 视诊：心尖搏动不明显，心前区无隆起。 触诊：心尖搏动在左第5肋间、锁骨中线内侧1cm处最强，无抬举性搏震颤及摩擦感。 叩诊：左、右心界正常，如右表。锁骨中线距 前正中线8.5cm。 听诊：心率88次/min律齐，律齐，各瓣音区心音正常，未闻及杂音，P2＞A2，无心包摩擦音。 右(cm)肋间左(cm)2.0Ⅱ2.53.0Ⅲ4.04.0Ⅳ6.4Ⅴ7.5 腹部 视诊：两侧对称，无静脉曲张，胸式呼吸存在，未见胃肠蠕动及其他异常搏致力。脐部下凹。 触诊：腹壁柔软，有肌紧张、压痛及反跳痛。肝、脾未触及，无包块。 叩诊：呈鼓音，无移动性浊音，肝浊音上界在锁骨中线第五肋间，上下长10cm。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管性杂音。 外阴及肛门 见专科 脊柱及四肢 脊柱无畸形、压痛及叩击痛。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形、静脉曲张、疤痕，下肢无凹陷性水肿。肌力及肌张力正常，无萎缩。膝关节外展，屈曲活动正常。 神经系 肢体感觉，运动正常，膝腱及跟腱反射正常，巴彬斯奇征及克尼格征阴性。