5常用护理诊兜南.ppt

常用护理诊断 ;【名称】活动无耐力 【定义】个体处于在生理上和心理上都无足够的能量来耐受或完成必须的或希望进行的日常活动的状态。 【诊断依据】 (1)主要依据：（活动后生理反应的改变）①呼吸方面：呼吸困难、呼吸急促、频率减慢或过度增加；②循环方面：脉搏减弱、减慢、过快、节律改变或3分钟后未能恢复到活动前水平，血压不能随活动而上升或收缩压上升＞2.OkPa (15mmHg)。 (2）次要依据：①虚弱、精神恍惚、疲乏、眩晕、面 色苍白或发给。②活动后出现心电 图改变，表现为心律失常或心肌缺血。 【相关因素】 (1)病理生理因素：①先天性心脏病、心肌病、充血性心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、瓣膜病、外周血管病变、贫血，以及慢性阻塞性肺疾病、支气管和肺发育不良、肺不张等呼吸系统疾病，影响氧的运输；②急、慢性感染，内分泌代谢紊a,慢性肾病或肝病以及神经肌肉骨骼疾病使代谢率增加；③肥胖、饮食不当、营养不良等能量供给不当。 (2）治疗因素：①恶性肿瘤、外科手术、诊断性检查和治疗过于频繁等使代谢率增加；②血容量下降、卧床时间过长等，影响氧的运输。 (3）情景因素：①继发于抑郁、缺乏动力、静态生活方式等致活动过少；②使用辅助器具（助行器、拐杖）、极度应激、疼痛、环境障碍（如楼梯）、气候异常（特别是潮湿而炎热的气候）、空气污染（如烟雾、粉尘）、大气压改变（如迁往海拔高的地区生活）等使代谢率增加。 (4）成熟因素：老年人肌肉的力量及灵活性减弱伴感觉缺失，使其自信心减低，可直接或间接地促发活动无耐力。 ;【名称】营养失调：低于机体需要量 【定义】个体处于营养素摄入量不足以满足机体需要量的状态。 【诊断依据】 (1)主要依据：①体重低于理想体重的20%以及上；②摄入食物明显或不明显低于机体正常需要量； ③膳食评估证实摄入食物低于或潜在低于推荐每日摄入量； ④体格检查指标如三头肌皮褶厚度、上臂肌围值低于正常值 的60%。 (2）次要依据：①存在促成摄入不足的因素；②较严重病例可出现情绪易激惹、记忆力减退、注意力不集中、肌肉松软、血管脆性增加及皮肤、头发干枯等； ③实验室检查可有血清清蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、淋巴细胞计数下降等。 【相关因素】 （1）病理生理因素：①与机体代谢率增高有关，如发热、感染、烧伤、恶性肿瘤、外伤、甲状腺功能亢进等；②与能量摄取障碍有关，如慢性肠炎等所致肠道吸收障碍；③与食物摄入困难有关，如脑血管意外、脑性瘫痪、肌肉萎缩及帕金森病病人。 (2)情景因素：①缺乏正确的营养知识；②因情绪紧张、抑郁，或因恶心、畏食、呕吐致摄食量过少或偏食；③因放射治疗或化学治疗致味觉改变或食欲下降，或因口腔疾患影响吞咽、咀嚼能力有关；④因经济、体力或交通不便无能力获取所需要的食物；⑤与个体宗教信仰、饮食习俗有关。 (3)成熟因素：①婴儿及儿童因唇裂、颚裂等先天畸形影响摄食，父母缺乏营养知识致摄入不足，生长发育过速、营养需要量增高等；②青少年过度节食、神经性畏食或偏食；③老年人因牙齿松动或缺失、味觉改变或得不到所需食物。 ;【名称】营养失调:高于机体需要量 【定义】个体处于营养素摄入量超过代谢需要量，或体重超常的状态。 【诊断依据】 (1)主要依据：①体重超过理想体重的10%为超重，超过20%为肥胖。②TSF值超过正常值120%以上。 (2)次要依据：①自述或被观察到有不良饮食习惯。②活动量少，食物摄人量超过代谢的需要量。 【相关因素】 (1)病理生理因素：每日摄入能量与消耗量不平衡，可因味觉或嗅觉障碍引起摄入量增多，或个体于餐后缺乏饱感所致。 (2)情景因素：①不良的饮食习惯，如集中在晚餐进食，饱食后静坐，或于焦虑、抑郁、孤独时有进食的习惯；②活动量不足，体力消耗少；③缺乏营养知识，膳食结构不合理；④妊娠期间体重增长过快；⑤激素治疗所致食欲亢进和肥胖倾向。 (3)成熟因素：成人或老人活动量减少，能量消耗减少。 ;【名称】体温过高 【定义】个体的体温升高至正常范围以上。 【诊断依据】 (1)主要依据：体温升高，口腔、肛温37.8℃。体温高于正常范围，皮温升高、心率加快。 (2)次要依据：皮肤发红、皮肤温度升高，呼吸频率加快，心动过速、寒战、立毛肌收缩、出汗、全身肌肉酸痛、头痛、食欲不振、疲乏不适、小儿惊厥。 【相关因素】 (1)治疗因素：．与应用某些药物导致出汗能力降低有关。 (2)情景因素（个体的和环境的）：与体温过高有关的情景因素包括：①导致出汗能力或出汗量相对不足的因素，如暴露于高温和阳光，衣着与气候不相宜，高温季节无空调等；②循环血量减少的因素，如极度肥胖或脱水，激烈运动后水分摄入不足等。 (3)成热因素：新生儿和老年人体温调节功能低下，易发生体温失调。 ;【名称】体液不足 【定义】个体处于血管内、细胞间隙和（或）