5、张志忠-病的案书写基本规范.pdf

病案书写基本规范“解析” 首都医科大学附属北京友谊医院 张志忠 卫生部文件 卫医政发[2010]11号 卫生部关于印发 病历书写规范基本规范》的通知 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局： 为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保 障医疗质量和医疗安全，根据《医疗事故处理条例》有关 规定，2002年我部印发了《病厉书写基本规范》（试 行）》（以下简称《规范》），《规范》实施7年多来， 在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗 机构病历质量有了很大提高。 在总结各地《规范》实施情况的基础上，结合当前 医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，我 部对《规范》即行了修改和完善，制定了《病历书写基本 规范》。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况 及问题，及时报我部医政司。 联系人：马旭东 联系电话;010 二0一0年一月二十二日 北京市卫生局文件 京卫医字【2010】51号 北京市卫生局转发卫生部关于印发《病历书写基本 规范》的通知 各区县卫生局，各三级医院; 现将《卫生部关于印发(病历书写基本规范)的 通知》（卫医政[2010]11号）转发给你们，请 各单位结合实际情况，认真贯彻落实。 2010年2月23日 第一章：基本要求 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、病 理切片（病理报告）等资料的总和，包 括门（急）诊病历和住院病历。 ●病理切片是不能复制和复印。 ●病理切片归属病理科管理，病理报告归属病案 科管理。 第二条：病历是指医务人员通过问诊、查体、 辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动 获得有关资料，并进行归纳、分析、整理 形成医疗活动记录的行为。 ①病历------是病人患病的历程和医务人员的医疗活动行为过 程综合记录之义，在病房期间称为病历。 ②病例------是指某一个病人的病历、案例例证之义，如病例 讨论。 ③病案------是将回收的病案资料进行分析整理、索引编号、 加工成册即称病案。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、 及时、完整、规范。 ①病案----是特殊的科技档案。 ②病案----是法律依据、法律文书。 ③病案价值------医、教、研、防、保、法、 管、信、史。 ④“12个字”是指导医务人员书写病历的方 针、原则、精髓、钥匙。 第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳 素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝 或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病 历应当符合病历保存的要求。 ①蓝黑墨水保存时间长久，可达百年。 ②碳素墨水保存时间短，不如蓝黑墨水，且价格贵。 ③蓝黑、碳素墨水复印清楚，计算机打印病历字迹 必须清晰，有利于医疗、科研、教学、管理、报销和 法律使用。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写 和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可 以使用外文。 第六条 病历书写应当使用医学术语，文字工整， 字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 ①病案是医疗档案、科技档案、法律档案。 ②病案必须用中文，按中文文法书写，也体现民族尊严。 ③外文必须通用公认全文，外文缩写太多易混淆易出错误。 ④作为医疗档案、法律文书，必须符合上述6句话准则。 第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线 划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂 等方法掩盖或去除原来的字迹。 ●法律文书是严肃的，否则无法律效力。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书 写的病历的责任。