7-日间手术的的麻醉：给临时从业者的基本建议 (魏玮-邓小明).doc

日间手术的麻醉：给临时从业者的基本建议 Thomas W. Cutter, M.D. Chicago, Illinois 日间手术患者的选择 日间手术患者的选择是一个动态过程。并没有一套简单的标准来可靠地决定患者适合日间手术或住院手术。选择的决定是一个复杂的过程，取决于设施、人员、手术方式以及患者的情况。 日间手术麻醉的各种条件必须与住院手术麻醉的标准一样。尽管并非每个州需要认证日间手术室设施，但是仍应达到认证机构提出的指南。这些机构有：美国日间手术机构认证协会、卫生保健机构认证联合委员会，或者日间卫生保健认证协会。 门诊患者的手术能在各个部门完成。一所医院可以将住院患者和日间患者的手术混合在一个手术室进行，或者为日间手术专门设置一个部门。一些医院为日间手术患者配有独立的建筑，避免与住院患者混在一起常带来的某些后勤保障的复杂性，同时如果必要的话，日间手术患者易于办理住院手续。门诊患者的手术也可以在完全独立的外科中心或私人诊所进行。对于手术后更可能需要住院的患者来说，医院内或者医院范围内的手术室要优于完全独立的外科中心或诊所手术室。 所有的设备都应该包括术前、术中和术后治疗及护理所需的设备。麻醉方面应该包含安全实施麻醉和监护患者需要的所有药品和设备。例如，如果使用触发恶性高热的药物，则必须备有处理恶性高热的措施。如果失血量较大，必须备有血，并监测血红蛋白以决定是否应该输血。所有设施必须能适应整个围手术期间患者与手术的复杂性。应该具有随时将患者收入住院的备用方案。 由一名有麻醉护士辅助麻醉医师或一名资格的麻醉护士就能完成较简单的手术麻醉。如果需要中度以上的镇静和镇痛，则需要受过培训的人员进行麻醉后处理。只要有受过充分培训的人员和合适的设备，任何机构都能安全地完成任何手术麻醉。 长时间一起曾认为日间手术只适合于应用简单器械、出血少、输液要求低、在90min内即可完成的手术，且术后管理简单，只要口服药便可解决疼痛问题。现在的标准已大不相同。目前认为腹腔镜胆囊切除术、阴式子宫切除术、全膝成形术以及前列腺切除术等都可作为是日间手术。如果术后管理不需要过夜监护或治疗，门诊设备便可满足需要。综合参照国际疾病分类、美国医学会现代手术专用名称代码以及ASA相对值指南的一套方案可决定是否可考虑将患者作为门诊手术。 不同手术相关的风险也可能决定某个特定的部门是否合适实施手术。心脏风险分为三级。高风险手术（如急诊手术、主动脉和大动脉或周围血管手术、长时间丢失液体明显的手术）不适合于日间手术；中等风险手术（如颈动脉内膜切除术、头颈部手术、矫形外科手术、腹腔内或胸腔内手术）：必须考虑医护人员、设备及患者的情况而定；低风险手术通常适合于日间手术。 在“设施、人员、手术方式以及患者”这四项因素中，患者情况是最大的变量。患者在手术后必须离开日间手术室，并且由无特殊培训的人员照顾；因此，心理状态和支持体系非常重要。患者和照护者都必须理解并接受术后恢复的相关责任。在患者计划手术前必须了解患者或其照护者有无任何缺陷。 最重要的一点是必须考虑患者的并存疾病。对17 000余例患者不良事件与并存疾病之间关系的研究显示，术中心血管事件最主要与有充血性心力衰竭病史的患者相关，其次是高血压和既往脑血管事件。高血压的相关事件更可能是由于其普遍存在(发生率高),而不是由于高血压本身易发生相关事件；高血压，即使是控制欠佳的高血压并不是日间手术的禁忌证。术后呼吸事件最常见于吸烟者、肥胖者或和哮喘患者。 一项29000例患者的研究表明，ASA评分Ⅲ级患者与Ⅰ或Ⅱ级患者的后果之间没有统计学差异。对于ASA评分Ⅲ或Ⅳ级、有睡眠呼吸暂停史、病态肥胖、慢性肾衰竭或稳定性缺血性心脏病的患者，如果手术规模恰当，相关设备和医护人员有能力处理可能出现的并发症，则可以作为日间手术的病例。年龄并不是日间手术的禁忌证，而是术中严密管理的指征。妊娠并不是日间非产科手术的绝对禁忌证。妊娠周数可能影响腹腔镜手术；妊娠第2孕期较第1孕期更适合手术，因为此时胎儿器官发育完全，自然流产发生率很低。妊娠第2孕期早产的发生率也小于第3孕期。肥胖患者（体重指数＞35）的门诊手术并不增加术后并发症及住院的风险，但是必须具有适合患者体重的相关医疗设备。糖尿病也不是日间手术的禁忌证，除非患者是“脆性”糖尿病，后者特征是血糖水平大幅度波动。如果这灯患者合并感染或其他疾病，则可恶化本来就难以控制的血糖水平，因此这类患者不宜行日间手术。 表1和2列举加拿大麻醉医师在患者存在严重并存疾病的情况下是否愿意进行侵入性操作和全麻。 表1. 日间患者选择标准：75%以上医师认为可以手术 情况 % （n=1337） A