819928姚桂英的-翼状胬肉.doc

第  PAGE \* MERGEFORMAT 5 页 江 西 省 人 民 医 院 （眼科专用病历） 入 院 记 录 住院号：819928 姓名：姚桂英 性别：女 年龄：58岁 籍贯：江西南昌 入院时间：2011/1/13 婚姻：已婚 民族：汉族 职业：退休 地址：江西省新建县现代米罗401室 主诉：双眼内角长膜状物8年 现病史：患者自述于近期8年前开始发现双眼内角长有一白色带血管膜状物，经常眼红不适，对视力影响不明显，曾在当地县医院求治，被诊断为“翼状胬肉”，未行特殊治疗，今来我院门诊求治，以“ REF 入院诊断 \h \* MERGEFORMAT 双眼翼状胬肉”收入院。患者自起病以来，二便饮食正常，精神睡眠可，体重无进行性减轻。 既往史：既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。 预防接种史不详曾患传染病无食物及药物过敏史无手术及外伤???无疫水接触史无特殊嗜好无生育月经史14 eq \f (2-4,28-30) 51岁，育1男1女。家族史否认家族性遗传病史 体 格 检 查 体温36.2℃脉搏78次/分呼吸20次/分血压136/84mmHg患者神志清楚，精神可，发育正常，营养中等。自主体位，查体合作，皮肤颜色，纹理正常，全身浅表淋巴结无肿大及压痛，黏膜无异常发现。头颅大小正常，未见肿物及压痛，颈项双侧对称，活动自如，无肿块。颈动脉搏动正常，无杂音，未见颈静脉怒张。气管居中，甲状腺无肿大、压痛、结节。胸廓外形正常，双侧对称，无局部隆起、压痛、水肿，双侧呼吸活动度对称，双肺扣诊呈清音，未闻及干湿锣音和胸膜摩擦音。心率 REF 心率 \h \* MERGEFORMAT 78次/分,律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹部对称，呼吸运动正常。全腹柔软，无压痛，反跳痛和叩击痛及异常肿块。肝脾肋下未触及，双肾无压痛、叩击痛。腹部叩诊为鼓音。二阴无异常发现。脊柱和四肢无畸形。生理反射存在,病理反射未引出。  眼 科 专 科 情 况 右眼左眼视力0.6光定位正常0.5光定位正常色觉红绿可辨色觉红绿 可辨眼压15mmHg16mmHg眼睑无红肿无红肿泪道冲洗通畅冲洗通畅结膜鼻侧结膜下血管膜性组织增生，侵入角膜3mm，稍充血鼻侧结膜下组织增生，侵入角膜3mm，稍充血巩膜无黄染无黄染角膜除结膜下组织遮盖外角膜透明除结膜下组织遮盖外角膜透明前房中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）中轴约3CT，周边约1/3CT，房闪（—）虹膜纹理清纹理清瞳孔3×3mm圆，对光反射存在3×3mm圆，对光反射存在晶体轻混浊轻混浊玻璃体轻混轻混眼底视盘界清，色可，C/D=0.3视盘界清，色可，C/D=0.3备注入院诊断： 双眼翼状胬肉 记录者：  REF StartDate \h \* MERGEFORMAT 2011/1/13 15:00  江 西 省 人 民 医 院 病 历 记 录 姓名 REF 姓名 \h \* MERGEFORMAT 姚桂英科别眼科病室眼科床位12床住院号 REF 住院号 \h \* MERGEFORMAT 819928 病程记录  REF StartDate \h \* MERGEFORMAT 2011/1/13 15:00 患者 REF 姓名 \h \* MERGEFORMAT 姚桂英， REF 性别 \h \* MERGEFORMAT 女， REF 年龄 \h \* MERGEFORMAT 58岁， REF 民族 \h \* MERGEFORMAT 汉族， REF 籍贯 \h \* MERGEFORMAT 江西南昌人，主因 REF 主诉 \h \* MERGEFORMAT 双眼内角长膜状物8年入院。 REF 既往史 \h \* MERGEFORMAT 既往体健，无高血压、糖尿病史，否认输血史。 REF 过敏史 \h \* MERGEFORMAT 无药物过敏史。体格检查：一般情况良好，体温 REF 体温 \h \* MERGEFORMAT 36.2℃，脉搏 REF 心率 \h \* MERGEFORMAT 78次/分，呼吸 REF 呼吸 \h \* MERGEFOR