D-二聚体检测的在临床应用中常见问题的探讨.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 6 D-二聚体检测在临床应用中常见问题的探讨 威士达医疗设备（上海）有限公司 近年来，D-二聚体作为体内交联纤维蛋白水解的标志性产物，其临床诊断价值已得到普遍认同。它以其高度的敏感性和阴性预示能力，在深静脉血栓和肺栓塞的排除，DIC的诊断及溶栓治疗监测等方面具有良好的应用价值。虽然D-二聚体检测已得到普及推广，但在D-二聚体实际检测的应用中，仍存在一些对检测参数的认识误区，致使实验室对一些检测结果难以为临床提供合理解释，对由于方法学不同造成的检测结果差异缺乏足够的理解，给科室质量管理带来困惑。 一、不同试剂检测结果不可比性 D-二聚体检测的基本原理均是基于抗原抗体反应。自1983年Rylatt等最先报道了D-二聚体的单克隆抗体后，有20多种D-二聚体单抗研发问世，目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。由于方法学上的原因，不同试剂测定同一份标本中的D-二聚体浓度往往不具有可比性。其原因主要有： 1.单克隆抗体不同 这里需要说明的是，我们通常所说的“D-二聚体”，在循环体内并不是一个结构简单均一的物质，而是含有D-二聚体结构的大小不同片段的混合物（如DD、DY、XD、XY、DXD、YXD、DXXD等，分子量为190KDa—720KDa）。针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力也不同。目前尚无国际统一标准的单抗，也无统一的参考方法。另外，在自动化凝血仪上采用的免疫比浊法测定还受到乳胶颗粒特征的影响，各试剂制造商选择乳胶颗粒大小不等，结合单抗能力也有差异，反应后吸光特性也不一样。单克隆抗体特异性差异和试剂生产工艺的不同，致使各试剂间检测D-二聚体的结果缺乏可比性。 2.报告结果缺乏统一的标准单位 D-二聚体检测的报告单位通常包括纤维蛋白原等量单位（FEU）和D-二聚体单位（DDU）两种形式。FEU是将D-二聚体的量用降解前纤维蛋白原分子的量来表达，因此，用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的约1.7-2.0倍。在D-二聚体报告方式中还包括ng/mL、ug/mL和mg/L等形式。通常应该直接采用制造商提供的单位，不建议进行形式和量纲的转换。 3.参考区间不同 各试剂制造商在试剂使用说明书中提供的参考区间，除因方法学和单抗因素之外，通常所选的受试人群也是不同的，特别是进口试剂，种族、性别、年龄和生理等方面的差异都会造成统计结果的不同，直接应用试剂说明书中的参考区间，往往会出现一些难以解释的现象，甚至误导临床应用。 4.校准品不同 由于每种试剂所使用的抗体不同，因此相应的校准品不同，目前校准物包括交联纤维蛋白凝块被消化处理后的血浆，部分纯化的D-二聚体制品及高分子量纤维蛋白寡聚体制品等。生产制造商选择适合其产品的校准品，但是一种定值校准品并不适用于另一品牌的试剂，因此，D-二聚体测定没有参考标准，方法之间校准的可能性也很低。 目前，国内医学实验室所采用的D-二聚体分析系统主要包括西门子、贝克曼-库尔特、思达高、罗氏、日本积水等，还有一些国产试剂，这些体系检测结果之间的可比性较低，且参考值和采用的报告单位均不同，国内虽有一些不同系统比对的文献报道，但结果不一，缺乏普遍的指导意义。有的实验室同时采用2种D-二聚体检测系统进行标本测定，由此产生的结果差异不仅会给临床诊断造成混乱，同时也给实验室质量管理带来困惑。解决的办法是一个实验室只选用一种D-二聚体检测系统，如已有2种检测系统，应分别制定不同系统的参考区间和所提供服务群体的cutoff值，并向临床说明。 二、参考区间与cutoff值 如前所述，由于D-二聚体检测的方法学及所用抗体的差异，要求实验室建立自己的参考区间和用于排除深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的cutoff值。参考区间的建立相对较易，它所反映的是当地健康人群D-二聚体的水平。而cutoff值的建立则较为复杂，它所反映的是怀疑有DVT和PE的病人是否真有DVT和PE可能的临界值。国外通常采用以下步骤建立：1.在不同地区建立样本采集点；2.收集门诊怀疑有DVT和PE的病人样本，样本量至少在300人以上，其中包括25%的患者确诊为PVT或PE；3.病人选择，采用Wells 的验前概率（Pre-test Probability PTP）评估规则和影像学检查，并对阴性病人进行为期三个月的随访，以最终确诊是否患有DVT或PE；4.剔除预防或抗凝治疗的病人和孕妇；5.对所有选中的疑似患者同时进行D-二聚体检测和影像学检查；6.对D-二聚体检测结果作受试者工作特征（ROC）曲线并确定cutoff值。目前尚未见国内有关D-二聚体检测cutoff值建立的正式报道。鉴于样本采集较为困难，CLSI（美国临床实验室标准化协会）建议可以采用试剂制造商提供由权威机构