艾滋病初筛实验室和检测点申报表.doc

PAGE  PAGE 8 附件1 艾滋病检测筛查实验室申请表 申请单位：涡阳中医院 地 址： 邮 编：233600 电 话：05587212355 开展的业务项目：HIV检测 拟申请的实验室名称：艾滋病检测筛查实验室 2012年 9 月 13 日填 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注 （专职/兼职）谢犇男 27岁检验师 6年已培训兼职宋文娟女 25岁检验士 2年已培训兼职王晓燕女 37岁检验师 15年已培训兼职 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备名称厂家型号主要用途购买 时间运转状况核实者 酶标仪科华ST360 病毒定量2012.8良好李文杰 洗板机上海科华ST36w 洗版2012.8良好李文杰 加样器上海求精50-250ul 加样2012.1运转良好李文杰 高压锅江阴滨江YX-280B型 高压消毒2012.4运转良好李文杰 恒温箱江苏姜堰YY91037 温育血清2012.8运转良好李文杰 生物安全柜蚌埠BSC-1500 安全防护2012.8运转良好李文杰注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 艾滋病病毒检测 单位（盖章） ___2012__年___9__月__13___日 四、当地卫生行政部门初审意见 单位（盖章） _____年_____月_____日 五、筛查实验室审评专家组意见： 组长（签字） 专家（签字） _____年_____月_____日 六、省（市地）级卫生行政部门意见： 单位（盖章） _____年_____月_____日 附件2 艾滋病抗体检测点申请表 申请单位：__________________________________ 地 址：__________________________________ 邮 编：__________________________________ 电 话：__________________________________ 开展的业务项目：____________________________ ____________________________ ____________________________ ____________________________ 拟申请的实验室名称：_________________________ 年 月 日 一、实验室人员名单及基本情况： 姓名性别年龄技术职称职务从事病毒血清学检验时间培训情况备注 （专职/兼职） 二、实验室设施、仪器设备情况： 仪器设备名称厂家型号主要用途购买 时间运转状况核实者注：1、设施、仪器设备表格不够可另附页 2、运转状况可按运转正常、需小修、需大修三档填写 三、申请理由： 单位（盖章） _____年_____月_____日 四、县区级卫生行政部门初审意见： ? ? 五、实验室审评专家组意见： ? ? 组长（签字） 专家（签字）?????????????? ? _____年_____月_____日 六、市级卫生行政部门意见： ? 单位（盖章）????????? ??????? ____ _年___ _月_____日 附件3： 艾滋病检测实验室的基本标准 一、艾滋病检测筛查实验室 (一)人员条件 至少由3名医技人员组成，具有中级卫生技术职称人员至少1名。负责筛查试验的技术人员需具有2年以上从事病毒性疾病血清学检测工作经验，接??过市级或市级以上艾滋病检测技术培训，并获得培训证书。 (二)建筑条件 实验室或检