★外科总结 2的016年执业医师.doc

★第一章 外科病人的体液和酸碱平衡失调 1.三种缺水类型的比较 等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水别称急性缺水，最常见慢性缺水原发性缺水病因消化液、体液丢失消化液、体液，慢性丢失食管癌、大面积烧伤临床表现不口渴不口渴口渴血Na135-150mmol/L135mmol/L150mmol/L治疗丢失量+日需量 水2000ml+NaCI4.5g补Na=（142-测量值）*Kg*0.6（女为0.5）补水=（142-测量值）*Kg*4缺钠程度：血钠水平 缺水程度：缺水占体重百分比 低渗性缺水补液计算：补Na=（142-测量值）*Kg*0.6（女为0.5）÷17 得到单位为“克”，当天先补一半，再加上每日需要量4.5g 第二天补另一半 2.体内钾异常 低钾血症高钾血症临床表现肌无力、精神萎靡、心脏传导阻滞肢体软弱无力、神志模糊、心动过缓心电图U波出现T波高尖合并代谢碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿治疗补钾速度20mmol/L(3g/L) 补钾浓度40mmol/L 每日量40-80mmol/d停止含钾药物、5%NaHCO360-100ml 25%葡萄糖液100-200ml+胰岛素 阳离子交换树脂、透析3.酸碱平衡失调：首要病因治疗 “吐酸拉碱” 如图 ★第二章 休克 1.休克：实质为机体有效循环血量减少（减少20%有症状），不论哪种类型的休克， 救治原则都为补充血容量 休克分度：收缩压 休克的检测指标： 休克指数=脉率/收缩压（0.5无休克；1-1.5有休克；2严重休克） 中心静脉压CVP：正常值为5-10cmH2O 肺毛细血管楔压PCWP：正常值为6-15mmHg，↓血容量不足；↑左房压力增高 动脉血乳酸盐测定：正常值1-1.5mmol/L，持续升高提示预后不良 治疗：体位——头和躯干抬高20o-30o，下肢抬高15o-20o 补充血容量——在补足血容量的基础上应用血管收缩剂（多巴胺） 补液：先盐后糖、先晶后胶、先快后慢 2.感染性休克：多为革兰阴性菌（内毒素）的感染，补液以平衡盐溶液为主，糖皮质激素早期大剂量使用，剂量为正常的10-20倍，不得超过48小时 ★第三章 围术期处理 1.术前准备：非胃肠手术——8-12小时禁食、4小时禁水 胃肠道手术——术前2-3天口服肠道制菌剂、前1天、当天清晨灌肠 脑血管病——推迟到6周 高血压——160/100mmHg以下不做特殊准备 心脏病——急性心梗6个月以后再做 心衰3-4周以后再做 糖尿病——术前控制血糖在5.6-11.2mmol/L、尿糖（+~++） 2.术后处理 引流管放置饮食卧位拆线乳胶片1-2天 烟卷引流3天 T管引流14天 胃肠减压：排气后大手术2-4天 局麻：术后 椎管内麻：3-4小时 全麻：清醒后 胃肠道3-4天进流食 5-6天进半流食 7-9天普通饮食颅脑：头高脚低 腹部：低半坐位 胸部：高半坐位 蛛膜：去枕平卧12h头颈部4-5天 下腹会阴6-7天 上腹背臀7-9天 四肢10-12天 减张缝合14天切口分类：清洁切口（I类）：缝合的无菌切口eg:甲状腺、腹股沟疝 可能污染切口（II类）eg：胃大切、6小时内伤口清创缝合 污染切口（III类） 切口愈合：甲级——愈合优良，无不良反应 乙级——愈合处有炎症，但未化脓 丙级——切口已化脓，需要切开引流 3.术后主要并发症 发热——最常见 切口裂开——淡红色液体流出 ★第四章 外科病人的代谢与营养治疗 1.推荐摄入量20-25kcal/(kg*d) 创伤、感染等应激状态下机体代谢变化特征为：增强 静息消耗能REE可增加20-30% 大面积烧伤REE可增加50-100% 择期手术REE可增加10% 应激状态下：对糖的利用率↓，从而造成高血糖、尿糖 蛋白质分解↑，尿氮排出↑，出现负氮平衡 脂肪分解↑ 2.营养状态的评价指标 理想体重、体重指数（BMI=体重kg/身高m2）、三头肌皮皱厚度、上臂周径、 握力测定、总淋巴细胞计数 血浆蛋白（白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白）——反应机体蛋白营养状况指标 氮平衡实验——评价机体蛋白质营养状况的指标 3.肠内营养与肠外营养 肠内营养EN肠外营养