《出生医学证的明》管理相关表册-参考样式.doc

《出生医学证明》签发机构及印章备案表 组织机构名称组织机构代码是否具有助产技术服务资质是□ 否□法 人 代 表分管领导姓名职务联 系 电 话证件申领人姓 名联系电话身份证号码签 发 人姓 名联系电话身份证号码印章管理人姓 名联系电话身份证号码印章启用时间印章终止时间《出生医学证明》专用章式样： 《出生医学证明》专用章式样：   《出生医学证明》真伪鉴定书 （鉴定机构使用） 新生儿姓名证件编号签发机构名称申请鉴定的户籍登记机关申请日期经办人 签 字负责人 签 字真伪鉴定结果 载体鉴定结果： 信息核实结果： 结 论：真□ 假□ 鉴定机构（盖章） 年 月 日注：载体鉴定结果和信息核实结果一项为假，结论为假。 申领《出生医学证明》告知书（存根） 尊敬的家长： （2014年第5版） 《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。在医务人员向您宣传《出生医学证明》相关政策并充分告知办证要求后，如您已清楚了解，请签字确认。 医务人员签字： 新生儿母亲（父亲）签字： 告 知 日 期： 年 月 日 （该存根随病历一起保存） ………………………………………………………………………………………… 申领《出生医学证明》告知书 尊敬的家长： （2014年第5版） 《出生医学证明》是孩子的“人生第一证”，是依据《中华人民共和国母婴保健法》出具的，证明婴儿出生状态、血亲关系、申报国籍、户籍，取得公民身份号码的法定医学证明。根据国家有关《出生医学证明》管理的规定和《江西省出生医学证明管理办法的要求，现将相关事项告知如下： 1、病历记载的新生儿母亲姓名和年龄必须与其有效身份证件上的信息一致。如住院登记时提供的姓名等相关信息有误，在出院前，需提供户籍登记机关出具的证明新生儿母亲有效身份证件姓名与住院分娩登记的产妇姓名为同一人的证明材料；新生儿母亲已出院的，除前述证明材料外，还需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。 2、为新生儿取好姓名。新生儿姓氏原则上使用父姓或母姓，如要求使用第三方姓氏，需由新生儿母亲出具书面声明；新生儿名字必须使用国务院公布的简体汉字，不能使用繁体、异体或冷僻字。父母一方或双方是外籍人士的，新生儿姓名可用中文或外文，但必须符合拟申报户籍国家（或地区）的姓名使用规范。《出生医学证明》一经签发，将不予更改。 3、请在出院前向接生医生提供新生儿父亲有效身份信息。有效身份信息包括姓名、身份证号、住址等，并索要《出生医学证明》首次签发登记表，核实表中各项内容，确保准确无误。 4、请尽量在出院前或出院1个月内向本接生机构相关科室申领新生儿《出生医学证明》。申领时需提交《出生医学证明》首次签发登记表、新生儿父母双方有效身份证件原件和复印件。〔双方身份证复印在一张纸上〕 5、超过1个月未办理《出生医学证明》的，申领时需提交《出生医学证明》首次签发登记表（需再次请接产医师核对信息签字证明），且需提供父母关于逾期原因说明的书面材料。接产医生无法核对证明的尚需提供有资质的鉴定机构出具的DNA亲子关系鉴定书。 6、若领证人不是新生儿父母的，除提供前述有关材料外，还需提供新生儿母亲签字的委托书、领证人有效身份证件原件和复印件。 《出生医学证明》首次签发登记表 （助产机构内分娩） 分 娩 信 息产妇姓名住院病历号新生儿性别出生时间年 月 日 时 分出生孕周周出生体重克出生身长厘米出生地点湖北 省 市 县（区）医疗机构名称以上内容由接生人员填写，请核对正确无误后签字确认。 接生人员签字： 填表日期： 年 月 日新生儿姓名及其父母相关信息新生儿姓名（申请户籍用的大名）母 亲 信 息姓 名年 龄国 籍民 族住 址有效身份证件类别有效身份证件号码父 亲 信 息姓 名年 龄国 籍民 族住