《应用抗菌药的物防治外科感染的指导意见》.ppt

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《应用抗菌药物防治外科感染的 指导意见》 解 放 军 304 医 院 黎 沾 良 ;我国过去没有一个正确应用抗菌药物防治外科感染的规范 中华医学会外科学分会危重病与感染学组、全军普通外科专业委员会危重病学组、中华外科杂志编辑部和中国实用外科杂志编辑部共同发起,于2002.4成立《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》编写委员会,着手制定、从2003年6月起在两杂志连载公布 ;名誉主任委员 盛志勇 顾 问 王爱霞 何三光 张延龄 黄莚庭 陈民均 主任委员 黎沾良 委 员 黎沾良 林洪远 刘大为 安友仲 汤耀卿 谭毓铨 李 宁 任建安 田伏洲 董家鸿 窦科峰 郑树森 方 强 邹声泉 王春友 陈规划 梁力建 管向东 杨广顺 秦新裕 何礼贤 刘永锋 张一楚 孙永华 葛绳德 赵继宗 邱贵兴 那彦群 张宝仁;概 述 外科感染常见病原菌 ★金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和绿脓杆菌最常见,三者合计占了50%以上 ★其他是肠杆菌属、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、不动杆菌、克雷伯菌属 ★总体上G-杆菌占60%?65%,G+球菌占30%?35%,其余是真菌;★国家细菌耐药性监测中心 2002 年统计(40379株细菌)表明,葡萄球菌(占20%)已明显多于大肠杆菌(14.2%) 和铜绿假单胞菌(10.3%) ★肠球菌逐渐增多(占5.4%,北京医院则接近10%) ★20世纪90年代以来,G+球菌感染卷土重来的趋势引人注目,尤其是在感染高发病区(烧伤病房、ICU );★发达国家一些ICU中,G+球(金葡菌、凝固酶阴性葡菌、肠球菌)可达50%以上 ★国内报告,ICU中G+球菌占有份额从1989年的的16%上升到1994年的33% ★可能原因是广谱抗生素(尤其是头孢3代)和喹诺酮类被广泛使用;;★在葡萄球菌中,耐甲氧西林金葡菌(MRSA)所占比例逐渐增多,甚至引起局部爆发流行 ★上海地区报告,MRSA在金葡菌中所占份额,从1977~1979年的5%增加到1985~1986年的24%和1996年的72% ★据1997~2000年报告,北京、上海、武汉、天津、重庆等地烧伤病房MRSA的检出率分别为67%、82%、84.6%、87%和91% ★有调查发现从医务人员手上培养出来的金葡菌中,MRSA占了69%;不同种类外科感染的常见病原菌 感染种类 常见病原菌 头颈、四肢感染 葡萄球菌为主 烧伤创面感染 葡萄球菌,绿脓 胸、腹、盆腔感染 G–肠道杆菌,非发酵菌(绿脓、 不动)厌氧菌,肠球菌 肺部感染 G–杆菌占75%,G+球菌占25% 尿路感染 大肠,葡萄球菌,肠球菌 静脉导管感染 金葡菌,大肠,绿脓,真菌;细菌耐药现状(综合分析) MSSA、MSCNS 耐药率;MRSA 和 MRCNS 耐药率;肠 球 菌 耐 药 率;大肠杆菌、克雷伯菌属耐药率;绿 脓 杆 菌 耐 药 率;*产超广谱酶(ESBL)的克雷伯菌、大肠杆菌对多数头孢类耐药 * ?-内酰胺酶抑制剂(克拉维酸、舒巴坦、三唑巴坦)和头霉素类对其有一定活性 * 对碳青霉烯类敏感;易产生Amp C 酶的肠杆菌属、沙雷菌、枸橼酸杆菌耐药更严重 持续高产Amp C 酶的菌株对全部青霉素类和头孢二、三代耐药,只有碳青霉烯类(亚胺培南、美罗培南)和四代头孢(头孢吡肟)保持较好的抗菌活性;细菌耐药性在不同地区、不同医院可有较大的差异。医生在选择药物时,应主要参考本地区、本医院的监测结果;外科感染的抗生素经验治疗 选药依据: ★感染的部位和种类 ★估计是哪一类细菌引起 ★该类细菌可能对哪些抗菌药物敏感 ★患者其他情况 ★原先用药情况和效果;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;经 验 性 用 药 选 择;危 重 感 染 经 验 治 疗;对细菌覆盖率高且杀菌力强的抗生素依次有: 碳青霉烯类:亚胺培南、美罗培南 4代头孢:头孢吡肟 3代头孢:头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶 青霉素类:哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦 氟喹诺酮类:莫西沙星、加替沙星、环丙沙星、左 氧氟沙星 细菌耐药率超过30%的药物,不宜用于脓毒症经验治疗 ;可用于外科脓毒症的经验治疗方案举例,其共同特点是 ★能同时覆盖葡萄球菌、肠道杆菌和铜绿假单胞菌 ★常需联合用药 ★抗菌力度大,较少耐药 ?-内酰胺类分3?4次静滴,氨基糖苷

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