《放射诊疗许的可证》校验申请表.2015年度doc.doc

 PAGE \* MERGEFORMAT 9 申请编号 （ ）( )第 号 《放射诊疗许可证》校验申请表 校验年度 2015年度 医疗机构（盖章） 惠阳长安医院 申请日期 2015.06.08 《放射诊疗许可证》校验申请表 （ 2015 年 ） 医疗机构名称惠阳长安医院法人代表高 霞地 址惠州市惠阳区淡水镇莲塘东路30号邮 编516211联 系 人高鹏电 话传 真0752-3872339放射诊疗 许可证编号卫放证字（2009）第006号放射诊疗 人员总数1本 年 度 放 射 诊 疗 工 作 情 况2014-2015年度工作开展情况 我院放射科在上级主管部门的指导、支持下，医院领导重视，放射工作人员坚持以病人为中心，提高医疗服务质量为主题，树立高度的事业心和责任心，严格遵循放射工作法律法规，现将本院放射科工作开展情况报告如下： 一、依法执业。我院放射科于2009年获得《放射诊疗许可证》、《辐射安全许可证》，放射场所环境符合要求，现有一名执业助理医师从业； 二、放射设备及场所规范 1、放射科经过环评合格； 2、新装北京万东1000MA机器，性能良好，防护要求完全达标。 三、放射防护安全措施落实。 1、放射机器每年定期检测； 2、工作人员定期进行健康体检； 3、工作人员和放射场所进行放射剂量监测，每季度更换； 4、放射防护用品齐备； 5、放射防护规章制度、应急预案落实。 四、规范操作，提高诊疗水平 严格操作规程，认真执行X线操作及防护要求，未发生X线安全事故。 单位公章 2015年06月08日 提交 资料《医疗机构执业许可证》或《设置诊疗机构批准书》（复印件） □ 《放射诊疗许可证》正、副本 □ 放射工作人员健康体检、剂量监测及防护培训证明 □ 放射诊疗设备年度状态检测报告（复印件） □ 监督机构现场审核结论性意见 □ 放射诊疗设备情况装 置 名 称型号生 产 厂 家设备 编号主要 参数所在 场所变更类别及时间新增废弃注销数字化X光机DR 1000北京万东医疗装备股份有限公司03102y11-67-181000 毫安莲塘东路30号2012.01放射诊疗人员情况姓名性别年龄科室变动时间健康体检防护培训个人剂量新增离岗时间结果时间结果时间结果蒋海清男29X光2015健康2013合格2015合格卫生监督机构意见 经办人（签章） 审核机构（盖章） 年 月 日卫生行政部门意见 经办人（签章） 卫生行政部门（盖章） 年 月 日审 查 意 见 窗口受理日期年 月 日窗口受理人员 监督机构承办科室审查意见： 监督员（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日 年 月 日 卫生监督执法机构上报意见： 负责人（签名）： （ 审查机构盖章） 年　　月　　日卫生局责任科室审核意见： 科室承办人（签名）： 科室负责人（签名）: 年 月 日