《诊断学》 兜宁、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检查术.pdf

二、胸膜腔穿刺术和胸膜活体组织检 查术 （一）胸膜腔穿刺术 胸膜腔穿刺术（thoracentesis）常用于检查胸腔积液的性 质、抽液减压或通过穿刺胸膜腔内给药。 【方法】 1_嘱患者取坐位面向椅背，两前臂置于椅背上，前额伏 于前臂上。不能起床者可取半卧位，患侧前臂上举抱于枕部。 2．穿刺点应根据胸部叩诊选择实音最明显部位进行，胸 液多时一般选择肩胛线或腋后线第 7～8 肋间；必要时也可选 腋中线第 6～7 肋间或腋前线第 5 肋间。穿刺前应结合 X 线或 超声波检查定位，穿刺点可用蘸甲紫（龙胆紫）的棉签在皮 肤上作标记。 3．常规消毒皮肤，戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。 4．用 2％利多卡因（Lidocaine）在下一肋骨上缘的穿刺 点自皮至胸膜壁层进行局部浸 润麻醉。 5．术者以左手示指与中指固定穿刺部位的皮肤，右手将 穿刺针后的胶皮管用血管钳夹住，然后进行穿刺，再将穿刺 针在麻醉处缓缓刺入，当针锋抵抗感突然消失时，再接上注 射器，松开止血钳，抽吸胸腔内积液，抽满后再次用血管钳 夹闭胶管，尔后取下注射器，将液体注入弯盘中，以便记量 1 或送检。助手用止血钳协助固定穿刺针，以防针刺入过深损 伤肺组织。也可用带三通活栓的穿刺针（附图 1）进行胸膜腔 穿刺，进人胸膜腔后，转动三通活栓使其与胸腔相通，进行 抽液。注射器抽满后，转动三通活栓使其与外界相通，排出 液体。根据需要抽液完毕后可注入药物。 6．抽液毕拔出穿刺针，覆盖无菌纱布，稍用力压迫穿刺 部位片刻，用胶布固定后嘱患者静卧。 【注意事项】 1．操作前应向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对精神紧 张者，可于术前半小时给地西泮（安定）10mg，或可待因 0.03g 以镇静止痛。 2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、 出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或 出现连续性咳嗽、气短。咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液， 2 并皮下注射 0.1％。肾上腺素 0.3～0.5ml，或进行其他对症处 理。 3．一次抽液不宜过多、过快，诊断性抽液 50～100ml 即 可：减压抽液，首次不超过 600ml，以后每次不超过 1000ml； 如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌 试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。 做细胞学检查至少需 100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保 持胸腔负压。 5．应避免在第 9 肋间以下穿刺，以免穿透膈肌损伤腹腔 脏器。 6．恶性胸腔积液，可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱 发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔。 （二）胸膜活体组织检查术 胸膜活体组织检查术（pleura biopsy）简称胸膜活检。其 适应证是不能确定病因的渗出性胸腔积液患者，尤其是疑为 恶性胸腔积液（肿瘤转移、胸膜间皮瘤）者。方法有经皮胸 膜活检、经胸腔镜胸膜活检和开胸胸膜活检三种，其中以经 皮胸膜活检为常用。 【方法】 1．患者所取体位、局部消毒、麻醉过程同胸腔穿刺术。 因该项检查往往是在经胸腔穿刺术抽出部分胸液后进行。 3 2．活检部位经 X 线胸片、胸部 CT 和超声波定位，并在 皮肤上用蘸甲紫（龙胆紫）标记。术前可服用地西泮（安定） 10mg，或可待因 30mg。 3．用改良的 Cope 针（附图 2）于穿刺点将套针与穿刺针 同时刺入胸壁，抵达胸膜腔后拔出针芯，先抽胸液，然后将 套管针后退至胸膜壁层，即刚好未见胸液流出处，固定位置 不动。 4．将钝头钩针插入套管并向内推进达到壁层