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一级综合医院的评审标准实施细则
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一级综合医院评审标准实施细则
一、本检查标准适用范围
第一章至第十章共40节165条237款标准,用于医院自我评价与改进,并作为对基层医院督导检查标准。
二、标准的项目分类
表 1 第一章至第十章各章节的条款分布
名 称节条款第一章 医院功能与任务255第二章 医院管理134363第三章 医疗质量体系及管理268第四章 患者安全41520第五章 医疗质量管理与持续改进63036第六章 护理质量管理与持续改进52731第七章 医院感染管理与持续改进21622第八章 药事管理和药物使用41226第九章 医技管理与持续改进21126合 计40165237三、检查表述式
(一)检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式
A-优秀
B-良好
C-合格
D-不合格
E-不适用,是指卫生局根据医院功能任务未批准的项目,或同意不设置的项目。
判定原则是:要达到“B-良好”档者,必须先符合“C-合格”档的要求,要到“A-优秀”,必须先符合“B-良好”档的要求。
(二)检查标准条款的性质结果
评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理,P 即 plan,D 即 do,C 即check,A 即 act,通过质量管理计划的制订及组织实现的过程,实现医疗质量和安全的持续改进。
由于检查标准条款的性质不同,结果表达如表 2。
表 2 标准条款的性质结果
ABCD优 秀良 好合 格不合格有持续改进,成效良好有监管有结果有机制且能有效执行仅有制度或规章,未执行PDCAPDCPD仅 P 或全无
四、评审结果
表 3 第一章至第十章检查结果
项目类别第一章至第十章基本标准C 级B 级A 级县级能力建设医院及市区医院≥90%≥60%≥20%一般团场医院≥88%≥58%≥18%进入团场医院≥86%≥56%≥16%检查结果按C 级项目达标数排名,C 级项目达标数≥90%后,按B级项目达标数排名。前十名将在卫生局通报中给予表彰。
第一章 医院功能与任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
评 审 标 准评 价 要 点1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。1.1.1.1
医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。【C】
1.住院床位总数20至99张。
2.每床建筑面积不少于45平方米。
3.每床至少配备0.7名卫生技术人员;每床至少配备0.4名护士。
4.至少有3名医师、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员。
5.至少有1名具有主治医师以上职称的医师。
6.设备:①基本设备:心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备:床 1张、床垫 1.2条、被子 1.2条、褥子 1.2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、暖水瓶 1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个。1.1.1.1
医院的功能、任务和定位
明确,保持适度规模,符
合卫生行政部门规定二
级医院设臵标准。【B】符合“C”,并
1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。
2.实际开放床位数(或编制病床数,两者不同时取高值)与医院正式职工人数之比为:1∶1-1.4
3.床位使用率≥70%%。1.1.1.1
医院的功能、任务和定位
明确,保持适度规模,符
合卫生行政部门规定二
级医院设臵标准。【A】符合“B”,并
1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。
2. 床位使用率≥80%%。1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。1.1.2.1
应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主,兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供 24 小时急诊诊疗服务。【C】
完成社区内常见病、多发病的门诊、住院(含家庭病床)诊治任务,进行急、重、危病人的维持生命体征的救护,并组织转诊。【B】符合“C”,并
1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。
2.能对乡村医生、卫生员进行培训。【A】符合“B”,并
可提供 24 小时急诊诊疗服务。1.1.3 科室设置符合医院功能和任
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