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三级医院评审的护理检查要点
四、护理管理与质量持续改进
(一)护理管理组织
编号评审内容检查要点检查方法218护理管理组织体系健全。(1) 护理管理体系建设纳入医院总体发展目标中,有护理管理规划、年度计划与总结。查看相关资料,询问分管院长
要点:查看医院总体规划中是否有护理管理体系建设,是否有护理部近年规划和年度计划和总结;询问分管院长是否了解护理部主要工作。
评分标准:0分:无规划、计划,分管院长不了解;1分:有规划、计划,分管院长不了解;2分:有规划、计划,分管院长部分了解;3分:有规划、计划,分管院长了解(2) 健全护理组织管理体系,三级医院实施护理部—科护士长—护士长三级管理体系,二级医院实施二级及以上的管理体系,实行分级管理,职责明确。查看相关文件,随机询问各级护理管理人员各1名
要点:查看医院文件,询问护理部主任、科护士长和护士长各1名,了解职责是否明确。
评分标准:0分:未实行三级管理;1分:三级管理,2人职责不明确;2分:三级管理,两人职责明确;3分:三级管理体系明确,三人对职责明确。(3) 分管院长定期参与护理部工作会议,对相关问题进行指导和协调。查看相关资料,随机询问相关人员
要点:抽查护理部会议记录,询问分管院长,询问护理部主任、护士长各1名;
评分标准:0分:无分管院长参加会议记录;1分:有记录,两人回答不一致;2分:有记录,两人回答一致;3分:有记录,三人回答一致。(4) 有合理的护理管理人员配置、聘用和考核制度。查看相关资料,随机询问护士长和护士
要点:查看人事科和护理部资料,随机询问护士长和护士各1名
评分标准:0分:未实施或全部不知;1分:两人以上知道;2分:两人以上知道,并实施; 3分:三人及以上知道,并落实。(5) 护士长以上人员接受管理培训,有外出学习培训记录。查看相关资料,管理者外出学习培训率每年至少达30%以上
要点:抽查护理部所有护士长及以上管理人员外出学习记录(学分证)
评分标准:0分:无外出学习记录;1分:培训率小于10%;2分:培训率小于20%;3分:培训率30%以上。219护理工作制度、岗位职责、护理常规、操作规程完善。(1) 各级各类护理人员岗位职责明确,各项护理制度、规程、常规、应急预案齐全。查看相关资料,随机询问各级各类护理人员
要点:抽查护理部是否有符合医院实际情况的制度、职责、规程等资料,随机询问3名不同科室护理人员岗位职责。
评分标准:0分:无制度、职责、规程等资料;1分:资料齐全,仅一人知晓;2分:资料齐全,两人知晓;3分:制度齐全、规范,三人均知晓。(2) 适时修订护理制度并有修订时间标识。查看相关资料,随机询问相关人员
要点:检查护理部制度是否有时间标识,询问护理部人员
评分标准:0分:制度无时间标识;1分:有时间标识,但制度陈旧;2分:部分制度有时间标识;3分:所有制度均有时间标识,制度能根据情况及时修订(3) 定期开展护理管理制度的培训,有记录。查看相关资料,随机询问相关人员
要点:查看护理部和科室培训记录,随机询问3名护士
评分标准:0分:无任何培训记录,或有培训但护士均不知晓;1分:护理部和科室有培训记录;1名护士知晓;2分:护理部和科室有培训记录,2名护士知晓;3分:护理部和科室培训记录齐全,3名护士均知晓。★(4) 各级护理管理者对护理工作制度的落实有监督、考核、评价,并有记录。查看相关资料,随机询问相关人员
要点:查看护理部和护士长对制度的督促检查考核记录,是否有改进措施和效果评价;随机询问3名护士对制度的知晓情况
评分标准:0分:无检查记录,或护士均不知晓;1分:有检查记录,2名以上护士知晓;2分:有检查记录和改进措施,2名护士知晓;3分:有检查记录和改进措施,3名护士均知晓。★(5) 建立健全护理管理会议制度,对存在的问题有分析、反馈及处理意见。查看相关资料,随机询问相关人员
要点:查看护理部会议记录,询问3名护士长
评分标准:0分:无制度,或有制度,但无会议记录,护士长不知晓;1分:有制度,有会议记录,但无解决问题记录,1名护士长知晓;2分:有制度,有会议记录,对存在问题有分析、反馈和处理意见,2名护士长知晓;3分:制度健全,有会议记录,对存在问题有分析、反馈和处理意见,3名护士长均知晓
220实行护理目标管理责任制。(1) 护理部结合医院实际情况制定切实可行的目标管理方案。 查看相关资料,随机询问相关人员
要点:查看护理部是否有目标管理计划或方案,并有实施记录,是否对考核结果进行改进的记录,随机询问护理部人员1名
评分标准:0分:无方案,或有方案,但无实施记录;1分:有计划或方案,有实施记录,但无考核评价记录;2分:有计划或方案,有实施、考
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