下背痛的物理的治疗与康复.pdf

CONTINUING MEDICAL EDUCATION Vol.20.No.305 8 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 1 下背痛的诊断 下背痛是临床非常常见的症状综合征，是腰骶 臀部等解剖部位出现的疼痛症状，伴有或不伴有下 肢的症状。下背痛不是疾病的病理诊断，疼痛的起 因可能是局部的骨骼、间盘、关节、神经、肌肉、 软组织等受到激惹，这些解剖结构引起的下背痛在 临床表现方面没有各自的特异性。尽管医学影像技 术已经达到很高的分辨水平，但是很难肯定影像检 查的阳性发现是否为真正的疼痛原因。因此，世界 卫生组织仍用下背痛作为标准术语，并逐渐规范下 背痛的临床诊断与治疗。世界上许多国家，如美 国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等国都有下背痛 的临床诊断与治疗指南。 下背痛作为症状综合征，包含以下三种类型： （1 ）非特异性下背痛：引起疼痛的具体病理部位 不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织 炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。 （2 ）特异性下背痛：肿瘤、感染、骨折等具体的 病理变化引起的下背痛。（3 ）根性下背痛：又称 坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状。 在临床工作中面对下背痛的患者，首先需要尽 早排除特异性下背痛的可能。出现下列信号需要在 诊断中格外警惕：（1）初次下背痛的发病年龄小于 20岁或大于55岁；（2）有明显创伤史，或对有骨质 疏松可能的患者有轻微创伤史；（3 ）伴有胸痛； （4 ）伴有不明原因的体重下降；（5 ）伴有鞍区麻 木或二便异常；（6 ）伴有进行性肌无力；（7 ）查 体发现多项神经学阳性体征和直腿抬高试验阳性； （8）疼痛进行性发展或持续4～6周以上。 特异性下背痛仅占下背痛的0.2%，它有具体的 病理变化，明确诊断后有其各自特殊的治疗方案。 本文下述的下背痛分类、评定和治疗中不含特异性 下背痛的物理治疗与康复 Physical and Rehabilitation Treatment of Low Back Pain 下背痛，而只包括非特异性下背痛和根性下背痛。 世界卫生组织对下背痛的诊断建议和多国的下 背痛诊断指南中，非常强调对患者病史采集，注重 患者疼痛发生发展的特征、体格检查，尤其关注患 者的心理因素。影像学检查只有在怀疑患者有特异 性下背痛时才是必要的。 2 下背痛的分类与评定 下背痛是临床综合征，患者的临床表现千差万 别，程度各不相同。在进行下背痛的临床治疗前， 对患者进行分类和评定是十分必要的。通过分类和 评定，临床医师能够确定患者的严重程度并判定预 后；可以制定治疗方案；可以明确治疗效果；可以 进行临床研究比较不同治疗方法的疗效等。 2.1 急性下背痛与慢性下背痛：世界卫生组织将急 性下背痛与慢性下背痛的分界线定在3 个月，疼痛 持续时间超过3 个月定义为慢性下背痛，主要原因 是3 个月的时间超过了组织所需要的愈合时间。与 急性下背痛比较，慢性下背痛的治疗更为困难，效 果明显差。 2.2 Quebec分类法：Quebec分类法是按照患者症状 的部位、神经检查的阳性体征、手术等情况将患者 进行分类，已经被证实有良好的信度和效度。该方 法简单易行，已经成为对下背痛患者进行分类的常 用的方法。表1是Quebec背痛分类法的具体描述。 Quebec背痛分类法中分类编号越大，表示症状 程度越重，造成的功能障碍越明显，引起的生活质 量下降越突出。临床的下背痛患者绝大多数属于 Quebec背痛分类法中1～4。 2.3 疼痛程度的评定 2.3.1 疼痛视觉模拟尺：视觉模拟尺长度为10厘米， 0为无痛，10为可想象的最剧烈的疼痛程度，由患者 顾新，女，北京医院康复 医学科主任，主任医师， 临床与科研工作主攻方 向为颈肩腰腿疼痛的康 复临床与基础，运动功 能障碍的康复临床与基 础，物理因子治疗疾病 的临床与基础。 顾新（北京医院康复医学科 100730） GU Xin 继续医学教育 第20卷第30期 5 9 骨骼肌肉系统疾患的理疗与康复 在无刻度一面滑动浮标至与其疼痛相对应的位置， 评测者读出反面的刻度作为疼痛的程度记录。 2.3.2 等级法：应用0～4五个等级对疼痛程度进行 记录，0 为无痛，1 为轻微疼痛，2 为中等程度疼 痛，3为重度疼痛，4为剧烈疼痛。 2.4 关节活动度评定 2.4.1 量角器法：患者站立位，以第5腰椎棘突为 轴心，地面垂直线为固定臂，第7颈椎与第5腰椎棘 突的连线为移动臂，用量角器测量腰椎四个方向的 最大活动度，正常值屈曲为90 。 ，伸展为30°，侧 屈为30°。腰椎旋转的测量以非旋转侧的肩峰为轴 心，起始位双肩峰连线为固定臂，终点位双肩峰连 线为移动臂，正常值为3 0°。 2.4.2 腰椎前屈活动度的其它评定方法：（1）简 易评分法：患者并腿直立位尽量前