东莞市三级综的合医院医务检查路线图.doc

东莞市三级综合医院医务检查路线图 追踪： 4.2.2.1、4.2.2.2、4.2.2.3、4.4.1.1、4.2.4.1 查4.8.4.3 急诊科 追踪： 3.9.1.1、3.9.2.1、4.2.4.2、4.2.4.3 查4.9.1.1.1、4.9.1.1.2、4.9.2.1 ICU 追踪：3.3.3.1 麻醉科 查4.7.5.1、4.7.5.2 查4.2.6.1 医务科 1.急诊科 查： 4．8．4．3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。（★）（6分）【Ｃ】1．医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2．有明确的会诊时限规定。3．相关科室与人员均能知晓与遵循。【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1．医院制订的急诊抢救（会诊）管理考核办法，其中明确了会诊的时限。（1分）2．医院组织对相关人员进行培训的资料。（1分）3．职能部门的检查记录。（1分） 细化评价方法：【查阅资料】（时限为1个年度）查看医院提供的：1．医院制订的急诊抢救制度和急诊会诊制度，其中明确了会诊的时限。（1分）2．医院组织对相关人员进行医疗制度培训的资料（包括全院/岗前培训、或入科培训记录，制度知晓率的考评）。（1分）3．职能部门的检查记录。（1分）（每季一次）【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。（1.8分） 细化评价方法： 【跟踪核实】从职能部门的检查记录中，抽取1个事例作为案例，追踪职能部门对违反相关规定的处置意见及执行情况，评价改进措施是否落实。（1.8分）【Ａ】符合“Ｂ”，并有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。【现场核查】抽查急诊住院患者的急诊病历5份，评价其急诊会诊人员的资质、时限（95%以上会诊可在30分钟内获得），并对对会诊质量进行评估。（1份病历不达标扣0.5分，扣完为止。）（1.2分） 细化评价方法：【现场核查】（查心梗、脑出血、复合伤病历会诊制度落实）抽查急诊住院患者的由急诊收入院急诊病历2份，评价其急诊会诊人员的资质、时限（95%以上会诊可在10分钟内获得），并对会诊质量（会诊目的、会诊诊断和依据、手术适应症、处理意见及落实）进行评估。（1份病历0.5分，每项0.1分，扣完为止。）（会诊意见可写在留观病历体现资质、时限、质量）或现场演示请会诊，反映会诊制度落实。（1.2分）追踪： 4．2．2．1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。（6分）【Ｃ】1．医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2．有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【查阅资料】（时限为1个年度）1.医疗质量管理规章制度汇编（有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册）。（1.5分）2.医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。（1.5分）细化评价方法：1. 医疗质量管理规章制度汇编（1分）；有完善的质量管理规章制度，并将13项核心制度单独成册（0.5分）。13项制度齐全得0.5分，缺一项扣0.1分，扣完本项为止。（1.5分） 2．医院制订了院内各种管理规范制订、审核、批准、发布、修订、作废的流程规定。抽查一份院内管理规范的制修订流程，缺一项扣0.3分，扣完本项为止。（1.5分）【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．能够覆盖本院医疗全过程。2．对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、修订、作废等有统一流程。【现场核查】1.抽取1项医院管理规范或制度，核查其制订的过程，评价其科学性、客观性、有效性与规范性；合法依规。（1分）2.查看（临床、医技科室各1个）科室管理制度、规范（抽4个核心制度）执行情况的检查登记本，评价科室的执行情况。（0.4分）