东风医疗保障的政策宣讲(完整版).ppt

东风汽车公司医疗保障制度政策;二、公司医疗保险制度;一、项目开展情况;二、公司医疗保险制度;;保险项目;第一部分：个人缴纳部分 第二部分：基本医疗保险单位缴费划入部分 第三部分：补充医疗保险账户补贴 第四部分：以上三部分存储额利息;新体系待遇水平一览表;两升两降，一简一定，保障待遇提高;险种;类别; ;险种;年初预算：按照以收定支的原则，实行基金预算、总量控制。 年终调整：医疗保险基金预算在执行过程中不得随意调整；特殊情况，按照规定的程序，经过审批后方可进行适当调整。 过程监督：定期或不定期对参保单位、定点医疗机构年度医疗保险基金收支预算执行情况进行检查，并将检查情况向社会公示，接受社会监督。 风险预警：构建基金风险预警指标体系，加强对基金收支风险的管理。;缴费年限最低规定： 1、男30周年（360个月）、女25周年（300个月?? 2、其中实际缴费年限10年（120个月） 缴费年限组成： 实际缴费年限 + 视同缴费年限 实际缴费年限—— 参加公司职工医疗保险并按规定足额缴纳医疗保险费的累计年限 视同缴费年限—— 除实际缴费年限外的符合国家工龄认定政策的工作年限 不足缴费年限的补缴： 一次性补缴金额= 不足年限所对应月数×退休当年医保平均缴费基数 ×（8%+3%）;二、公司医疗保险制度;医疗机构 发生在定点医疗机构的医疗费用才能纳入报销范围 基本医疗/大病医疗/二次补偿：基本医疗定点医疗机构,6家医院及卫生所门诊部 商业补充门诊与住院保险：承保公司认可的医疗机构名录详见员工手册附录一 费用范围 基本医疗/大病医疗/ 符合国家基本医疗保险规定支付范围 二次补偿 与治疗直接相关的部分自付和自费费用 商业补充门诊与住院保险 符合国家基本医疗保险规定支付范围 核销顺序 先基本医疗(大病医疗)，再住院二次补偿； 最后个人向承保公司申请补充商业保险赔付。 ; 注：基本医疗保险个人自付部分包括：住院起付线、乙类费用自付、按比例个人自付； 大病医疗保险个人自付部分包括：按比例个人自付（10%）、超最高保额以上部分。 ;三、员工医疗费用结算----住院案例1;三、员工医疗费用结算----住院案例2;;三、员工医疗费用结算----特殊门诊1;三、员工医疗费用结算----特殊门诊1;;三、员工医疗费用结算----特殊门诊案例2;二、公司医疗保险制度;;;定点医院就医报销;异地就医报销;急诊就医报销;被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗； 未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”； 受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外； 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为； 基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。 ;本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系;与其他商保项目衔接说明;报销所需资料;定点医院就医报销费用由医院垫付，新华保险与医院结算； 异地就医报销费用先由个人垫付，新华保险与个人结算。;某退休职工，在三级定点医院首次住院 医疗总费用184976元，其中自费部分20518元，乙类诊疗项目和药品费用107502元。;商业补充门诊及住院报销流程;某退休人员普通门诊费用合计6,500元，其中自费500元； 同时在三级定点医院住院1次，费用36,465元,其中自费197元，乙类费用28842 元。;在职职工疾病身故保险报销流程;二、公司医疗保险制度;大病医疗;制度框架;祝您及您的家人身体健康！ 合家欢乐！;人员;国家推行按病种付费方式改革趋势 特殊门诊病情稳定，治疗方案相对固定，适宜实行按病种付费 周边地区已先行门诊慢性病定额支付管理;自费补偿范围：; 大病、补充门诊与住院索赔申请书样表 ; 意外伤害索赔 申请书样表 ;附录：住院索赔资料样本;费用清单;费用清单