中医、中西医的结合病历.ppt

中医、中西医结合病历书写原则及注意事项;一、病案书写的重要性;二、基本要求;5.病历书写者应为合法的执业人员，或要经过合法执业人员审阅、修改并签字确认。 6.因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束六小时内据实补记，并加以注明。 7.对按照有关规定要取得患者书面同意方可进行的医疗活动及患者或家属拒绝进行的医疗活动，应当向患者及其家属交代其必要性和相关的危险性并签字认可。 ;8. 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当向其家属交代，并由家属签字确认。如无亲属或亲属无法签字的可由法定代理人或关系人签字确认。 9. 病历中的药物名称均应以药典为准，不能随意编造、简化或使用一般医务人员不熟悉的名称，并注明用法和剂量。在病程中守方三次者，从第四次起应将原方再记入病程。;10. 诊断病名应采用国家标准。（以实用内科学、实用外科学、妇产科学等必威体育精装版版本为参考。） 1997 年国家标准《中医临床诊疗术语》 诊断标准采用的原则是国际、国内公认的诊断标准——行业（地方）、学术会议诊断标准——国家统一教材。 12. 住院记录第一页下方注明 “ 以上病史由病史陈述者提供并确认 ” 并签字。;三、门（急）诊病历及住院病历首页的书写;2.住院病历首页应当按照《国家中管局关于修订印发中医住院病案首页的通知》的规定书写。过敏物一栏，有过敏物用红笔，无过敏物用蓝、黑笔填写“否认”。 3.住院病历首页需用代码填写的项目：性别、婚况、关系、入院情况、入院途径等项目。 关系：1 配偶 2 子 3 女 4 孙 5 父母 6 祖父母 7 兄弟姐妹 8 同事同学 9 其他 血型：0 未知 1 A型 2 B型 3 AB型 4 O型 9 其他;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;四、病历书写要点;5.辅助检查记录：入院前的与本次疾病相关的检查结果。（注明检查机构、检查时间） 6.辨病辨证依据：要结合四诊内容分析疾病的病因、病机、病势、病位。 7.西医诊断依据：要有症状、体征及实验检查的内容。 8.中医鉴别诊断：可写该病与它病的鉴别，也可写同一疾病不同证型的鉴别。 9.西医鉴别诊断：要写明与相关疾病的鉴别要点，不能只提需与某某疾病相鉴别。;10. 诊疗计划：护理级别、饮食类别、进一步检查的项目及下一步治疗的方案。西药名称、剂量、给药途径；使用中药要写治则、方药，针灸推拿要写穴位名称、手法、时间等。 11. 阶段小结每月记录一次，由经治医师治疗满一个月后所作病情及诊疗情况的总结。 12.交接班及转科记录可代替阶段小结。;13. 术前小结及术前讨论记录，应有病情摘要、术前诊断、术前准备情况、手术指征、手术方案、麻醉方式及参加讨论医师姓名、职务等。术前讨论可代替术前小结。 14. 抢救记录时间要具体到分钟，要有病情变化情况、抢救措施、参加抢救人员的姓名职务。 15. 与患者及家属交代病情后，每次都要履行签字程序，患者家属拒签在病历中注明。;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;Evaluation only. Created with Aspose.Slides for .NET 3.5 Client Profile 5.2.0.0. Copyright 2004-2011 Aspose Pty Ltd.;五、运行及归档病历考评要点;3.主治查房48小时内完成，主任查房一周内完成。并要