中国成人瓣膜的外科生物瓣应用的思考2012.pdf

? 中国成人瓣膜外科生物瓣应用的思考 北京安贞医院 孟? 旭? ? 近年来，随着国家医疗改革及保障体系的发展，我国心外科年手术量已近 17 万例，纵 观瓣膜外科的发展，大致可归纳有如下特点：? 1.??瓣膜外科在心外科总手术量的比例大约波动于 20～25%，但瓣膜手术的绝对值仍在 不断增长，病种分布仍以风湿性心脏瓣膜病为主，但退行性变、缺血性瓣膜病的比例已明显 增加；? 2.? 瓣膜外科患者的手术时的平均年龄较十年前已明显增加；? 3.? 瓣膜病患者合并心房纤颤的比率较高，外科手术中同期治疗房颤的手术方法和效果 被逐渐得到认可；? 4.? 瓣膜外科中的瓣膜修复技术近年来得到有效发展，当仍与发达国家的普及程度存在 差距。? 依据我国心脏瓣膜外科的现状，临床上仍以人工瓣膜置换手术为外科瓣膜病的主要治疗 手段。那么如何正确的选择人工瓣膜种类，特别是对于 55～65 岁的患者如何把握生物瓣的 使用是我们值得思考的问题。? 在讨论人工瓣膜选择问题之前，笔者还是要强调，作为心脏瓣膜外科医生熟悉掌握瓣膜 修复技术的理念和技巧，在患者符合瓣膜修复条件下，努力为患者修复好病变瓣膜、避免人 工瓣膜的置换，仍然是追求患者远期生活质量和远期生存的最好方法，是我们的专业共识， 也是我们的责任。? 人工瓣膜置换手术是瓣膜病变严重、无法通过修复技术保障患者治疗效果而进行的一种 姑息性治疗手段。其姑息性的含义，是指至今为止仍无一种人工心脏瓣膜具备理想化的人类 正常瓣膜的功能标准，人工瓣膜无论是机械瓣、还是生物瓣，均有其不可避免的自身缺陷， 而使得患者虽然应用人工瓣膜解决了因为自身瓣膜病变产生的血流动力学异常，心脏功能得 以保护和治疗，但却因为人工瓣膜的某些不良特性，而陷于要克服人工瓣膜异常所带来的并 发症风险所需要的长期治疗与维护的努力之中。? 总体概括人工机械瓣膜与人工生物瓣膜各种的优劣特点：机械瓣长期耐久性好、手术植 入技术相对简单，但患者需要终生抗凝治疗，由此而产生的相关不良事件风险要高于生物瓣； 生物瓣术后无需长期抗凝治疗，由此产生的相关不良事件要低，但是其与年龄相关的耐久性 问题，以及导致二次手术的风险和费用是患者必须面对的现实。根据近年来欧美国家人工瓣 膜选择的治疗指南，笔者归纳如下：? 1.????机械瓣的选择标准：? 1）患者的要求，且不存在长期抗凝禁忌；? 2）患者有加速生物瓣膜损毁的风险（年青、甲亢、较严重代谢疾病等）；? 3）患者已经因其他的异体植入物开始抗凝治疗；? 4）患者属血栓栓塞的高危患者（严重的左室功能不全，心房颤动，血栓栓塞史，高凝 状态等）；? ? ? 5）年龄65～70 岁和长期的预期生存时间（预期生存年限、年龄、性别、不同国家的 平均预期寿命等）；? 6）患者二次手术风险较高（左室功能不全，CABG 史，多个瓣膜置换等）? 2.????生物瓣的选择标准：? 1）患者的要求；? 2）不能保证抗凝治疗质量（抗凝禁忌症、高危、依从性差、生活方式及职业的限制等）；? 3）因机械瓣置换术后血栓形成需二次手术，被证实抗凝治疗效果差的患者；? 4）患者二次手术风险低；? 5）有限的预期生存时间（根据患者年龄、性别、合并疾病、不同国家的平均预期寿命 等），或年龄65～70 岁；? 6）有怀孕要求的年轻女性；? 3.????二尖瓣位人工瓣膜的选择标准：? Class?I（已证明或公认正确）? 1）患者不能使用华法林、或有明显的华法林禁忌症适合使用生物瓣。（证据级别：C）? Class?IIa（获得多数意见或证据的支持）? 1）年龄65 岁，合并有长时间持续性房颤的患者用机械瓣膜更合理。（证据级别：C)? 2）年龄≥65 岁的患者适合使用生物瓣。（证据级别：C)? 3）年龄65 岁的窦性心律患者在详细讨论过抗凝治疗的风险和接受二次二尖瓣瓣膜置