16例误诊为急性心肌梗死患者的心电图临床特点分析.docVIP

16例误诊为急性心肌梗死患者的心电图临床特点分析 #56# #误诊分析# 郭筱燕 潘明康 冯红兵 545007 柳州市,广西柳州铁路中心医院心内科 =摘要gt; 目的 探讨急性心肌梗死(AMI)的鉴别诊断方法。方法 对16例心电图(ECG)误诊为AMI的病历进行回顾性分析。结果 16例患者均有胸闷或胸痛症状,其中ST段抬高8例(5010%),ST段抬高伴异常Q波6例(3715%),心前导联R波递增不良2例(1215%)。结论 对ECG表现与AMI相似的患者,需仔细询问病史,重视体格检查,密切观察ECG的动态演变,结合心肌酶、TNI、心脏超声、胸片、冠脉造影等资料可予鉴别。 =关键词gt; 误诊;急性心肌梗死;心电图 正确认识ECG表现与AMI相似的疾病的临床特点对提高鉴别诊断水平有重要意义,本文对ECG误诊为AMI的16例患者的临床资料进行回顾性分析。现报告如下: 临床资料 11一般资料:本组资料选自我院1996年~2003年曾误诊为AMI的16例住院病历,其中男性14例,女性2例,年龄27~73岁,平均4215岁。均因胸闷或胸痛入院,病史2天~10余年不等。最后诊断:早期复极综合征(ERS)5例,急性Q波性心肌炎4例,变异型心绞痛2例,急性心包炎、肥厚型心肌病(HCM)、左侧气胸、肺心病、肢体导联接反各1例。 21ECG特点:1ST段抬高:5例胸前导联J点上移,ST段凹面向上抬高,T波高大对称。观察ECG无动态变化,诊断为ERS。2例胸痛时ECG显示ST段抬高,伴对应导联ST段压低,发作缓解后ST段恢复正常,诊断为变异性心绞痛。1例患者ECG提示窦性心动过速,各导联ST段弥漫性抬高,左胸导联P-R段压低,心脏超声提示有心包积液,诊断为急性心包炎。o异常Q波伴ST段抬高:4例在前壁及侧壁导联出现异常Q波,呈QS或qr型,ST段弓背向上抬高,但无对应导联ST段压低,其中3例异常Q波在5~10天内消失,ST段降至基线,另1例ECG无动态变化,冠脉造影均未见异常,诊断为急性Q波心肌炎。1例V1~3呈QS型,ST段弓背向上抬高,aVL有深的Q波,合并左束支阻滞和左室高电压,ST-T无动态变化,心脏超声确诊为HCM。1例患者胸闷时ò导联R波降低,ó、aVF出现异常Q波,误诊为急性下壁心肌梗死,后发现左上、下肢体导联接反,正确连接后下壁导联恢复正常图形。?心前导联R波递增不良:1例因左胸痛半天就诊,ECG示V1~4R波递增不良,取坐位复查ECG恢复正常,胸片提示左侧气胸致左肺压迫面积达80%,确诊为左侧自发性气胸。1例ECG示V1~6R波递增不良,误诊为急性广泛前壁心肌梗死,仔细观察ECG有肺性P波、极度顺钟向转位,在常规部位下一肋间做图出现正常的心前导联R波渐增,结合胸片和心脏超声提示右室肥厚,诊断为慢性肺心病。 讨 论 要提高鉴别诊断能力,需要对AMI的临床及ECG特点有正确的认识,AMI的诊断标准必须至少具备下列三条标准中的两条:1缺血性胸痛的临床病史;oECG的动态演变;?心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变。误诊原因有以下三点: 11对病史及体检不够重视:ECG与AMI相似的年轻患者需注意询问有无大量吸烟、酗酒等不良嗜好,近期有无上呼吸 道感染病史,胸痛与呼吸和体位变动有无关系。查体时需注意有无肺气肿体征,听诊时两肺呼吸音是否对称,有无心包摩擦音等,将有助于对病毒性心肌炎、急性心包炎及慢性肺心病的初步识别并进行进一步的检查。慢性肺心病,肺气肿病人横膈位置低,心脏向下移位,如果电极放在常规位置,心前导联电极接近心底,而心底部是负区,这可以部分解释前壁R波渐增不良。如在下一肋间做图使R波渐增正常化提示为单纯肺气肿引起的,此外慢性肺心病常能通过低电压,肺性P波,电轴右偏和明显顺钟向转位等改变进行推断。左侧气胸使纵隔右移,心脏远离了心前导联探察电极,在心脏和电极间有大量绝缘气体,这些因素解释了心前导联R波的衰减,当病人坐着或站着时心脏贴近胸壁可使这种位置变化消除。在ECG描记过程中因导联接错也可以出现酷似心肌梗死的图形,分析ECG时应注意排除人工伪差。 21缺乏对ECG动态演变的观察:ERS是一种正常变异ECG,具有以下特点:出现明显J波,ST段抬高呈凹面向上,不伴有相对应导联ST段压低,胸导联T波高大对称,ECG改变相对稳定,可持续数日、数月甚至数年不变[1];自发型心绞痛发作时ST段暂时抬高,伴对应导联ST段压低,发作缓解后ST段迅速恢复正常,原ST段抬高导联可出现T波倒置,不伴血清心肌酶升高;急性心包炎的ST段抬高范围广,ST段变化快,于发病1~2周后降至基线,ST段抬高的导联多出现PR段压低,常出现窦性心动