临床执业医师的外科学急性脓胸知识辅导.pdf

2012年临床医师《外科学》辅导 急性脓胸知识 急性脓胸病理 胸膜腔感染细菌后，首先引起脏层和壁层胸膜充血、水肿、渗出，失去光泽及润滑性 。 渗出液中含多形核中性白细胞及纤维蛋白，初期为稀薄清液，逐渐 因纤维蛋白增多，脓细 胞形成外观混浊，终成脓液其量增加增快 ，使肺部受压发生萎陷，并将纵隔推向对侧，造成 呼吸循环机能紊乱。如有支气管胸膜瘘或食管吻合 口瘘则可形成张力性脓气胸，对呼吸循 环功能的影响更为明显 。同时纤维蛋白沉着于脏、壁层胸膜表面，形成纤维膜，初期质软而 脆，随着脓液变稠，纤维膜逐渐机 化，增厚、韧性增强，形成纤维板、固定并压迫肺组织， 使肺膨胀受限。 胸膜腔感染广泛、面积扩大，发展累及整个胸膜则为全脓胸 。若感染较为局限或引流不 完全，周围形成粘连，使脓液局限于一定范围，即形成局限性或包 裹性脓胸，常见部位在 肺叶间、膈肌上方、胸膜腔后外侧部及纵隔面等部位的某一处或多处 。它对肺组织和纵隔的 推压不象全脓胸那样严重，呼吸循环功能影响亦较 全脓胸为轻。 在广泛使用抗菌素以前 ，脓胸的致病菌多为肺炎球菌及链球菌 ，以后则以金黄色葡萄球 菌为主， 2岁以下的幼儿脓胸属此类感染者达 92%.合并支气管 胸膜瘘者，其脓胸多有混合 感染，如厌氧菌感染，呈****脓性，脓液含坏死组织，具有恶臭气味。肺结核累及胸膜或有 空洞破溃，可形成结核性脓胸。 急性脓胸的临床表现和诊断 患者常有胸痛、发热、呼吸急促、脉快、周身不适、食欲不振等症状，如为肺炎后急性 脓胸，多有肺炎后1～2周出现胸痛、持续高烧的病史。查体可见 发热面容，有时不能平卧， 患侧胸部语颤减弱，叩诊呈浊音并有叩击痛，听诊呼吸音减弱或消失。白细胞计数增高 ，中 性粒细胞增至80%以上，有核左移。胸部 X 线检查因胸膜腔积液的量和部位不同表现各异 。 少量胸腔积液可见肋膈窦消失的模糊阴影 ;积液量多时可见肺组织受压萎陷，积液呈外高内 低的弧形阴影 ;大量积液 使患侧胸部呈一片均匀模糊阴影，纵隔向健侧移位 ;脓液局限于肺 叶间，或位于肺与纵隔、横膈或胸壁之间时，局限性阴影不随体位改变而变动，边缘光滑 ， 有时与 肺不张不易鉴别。有支气管胸膜瘘或食管吻合口瘘者可见气液平面。 超声波检查可见积液反射波 ，能明确积液范围并可作出准确定位 ，有助于确定穿刺部位。 脓胸的确诊，必须做胸腔穿刺抽得脓液。并作涂片镜检、细菌培养及抗菌素敏感试验 ， 依此选用有效的抗菌素治疗。 舒血管肠肽瘤 舒血管肠肽瘤属 APUD 瘤。为胰岛非β细胞分泌大量舒血管肠肽，强烈刺激小肠分泌 ，激 活肠粘膜腺苷酸环化酶 ，使 cAMP 增加，导致空回肠粘膜绒毛 上皮细胞 Cl-、Na+及水分向 肠腔内移动， K+吸收减少引起水样泻、低血钾、无胃酸，故又称胰霍乱 (WDHA)。肿瘤良 性占40%，恶性占40%，弥漫 性非β细胞增生占20%. 【治疗措施】 1.手术治疗 术前纠正水、电解质紊乱，半数胰霍乱系良性胰岛或神经节肿瘤引起，故应全胰切除 。 探查胰腺正常时先行胰腺部分切除，待病理证实有非 β细胞增生则行全胰切除，如已有转移 执业医师网校