临床执业医师的注册及变更范文.doc

医师变更执业注册申请审核表 姓 名：张扬 医师资格 级别：主任医师 类别：临床 医师资格证书编码：2000050110510225197××××20236 原医师执业证书编码：1150000001××97 新医师执业证书编码： 填表时间：2007年4月10日 中华人民共和国卫生部监制 填 表 说 明 1、本表供变更医师执业注册事项使用。 2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项是填写封面的新医师执业证书编码。 5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、申请变更地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构诊疗科目名录》一级科目填写；申请中医类别的，按《医疗机构诊疗科目名录》二级科目填写；申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。 12、如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名张扬性 别男出生年月1972年9月民 族汉学 历本科所学系、专业临床家庭地址及 邮政编码重庆市渝中区长江×路×号专业技术职务任职资格主任医师身份证号码510××7197209051××3原执业 机构名称 及登记号××人民医院 ××150550010××250××11原执业机构 地址××市新华路××号邮 政编 码40××××原执业 级别主任医师原执业类别临床获得执业 助理医师资格的时间×年×月×日获得执业医师资格的时间2000年5月1日何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无表2个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人1996年××武警医院主任医师刘伟2001年××人民医院主任医师张华强身体和健康状况良好 其他要说明的问题无 申请人签字：张扬 2007年4月10日表3拟变更 注册事项变更执业地址变更注册 理由调动 申请人签字：张扬 2007年4月20日原执业 机构意见同意变更。 印 章 负责人： 田运川 2007年4 月 15 日原执业机 构上级主 管部门 审批意见同意变更。 印 章 负责人：吴×× 2007年4 月16日 表4原注册卫生行政部门 审批意见 印 章 负责人： 年 月 日拟执业 机构??见 级 别：主任医师 类 别：临床 拟聘用科目：外科 印 章 负责人：王×× 2007年4月19日拟执业 机构上级 主管部门 意见 级 别：主任医师 类 别：临床 拟聘用科目：外科 印 章 负责人：李×× 2007年4月19日表5卫生行政 部门的 审批意见 执业机构及登记号： 机关地址及邮编： 级别： 类别： 聘用的科目： 印 章 负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注