临床营养--临的床医生的必修课.ppt

Everyone good afternoon ;临床 营养;;十七岁的阳光男孩 2005年8月;2006年10月30日摄于南溪山医院内一科;2006-11-2;前 言;临床营养的现状令人堪忧;住院病人营养不良会增加;白蛋白与营养支持的关系;外源性白蛋白应用与营养支持的几项临床研究;外源性白蛋白应用与营养支持的几项临床研究;临床营养;临床营养;一·营养状况评估;一·营养状况评估;（1）疾病严重程度评分： 1分：慢性疾病患者因出现并发症而住院治疗。患者虚弱但不需卧床。蛋白质需要量略有增加，但可以通过口服和补充来弥补。 2分：患者需要卧床，蛋白质需要量相应增加，但大多数人仍可以通过营养支持得到恢复。 3分：患者在加强病房中需要机械通气支持或升血压药物，蛋白质需要量增加且不能被营养支持所弥补，但是通过营养支持可能使蛋白质分解减少。;一·营养状况评估;一·营养状况评估;一·营养状况评估;二、肠内营养;临床营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;胃造瘘 整蛋白膳食 匀浆膳食;分类;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;二、肠内营养;三、肠外营养;(二)、肠外营养适应症;（二）、中适应证 1.大手术创伤和复合性外伤（5~7 d 内胃肠道无法利用者于手术后48 h 内开始） 2.中度应激状态 3.肠瘘 4.肠道炎性疾病 5.妊娠剧吐或神经性拒食 6.需接受大手术或强烈化疗的中度营养不良（大手术前7~10 d 开始） 7.入院后7~10 d 内不能建立充足的肠内营养 8.炎性粘连性肠梗阻;（三）、弱适应证 1.营养良好的患者于轻度应激或创伤情况 下，消化道功能10 d 内可恢复 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间;(三)、肠外营养素;2.脂肪乳剂：以大豆油或红花油为原料，磷脂为乳化剂 ①热量高，10%溶液 1 kcal／1ml, 最大用量2g／(kg·d), ②等渗，可经周围静脉输入，无利尿作用， ③清除率（g/kg/d）:正常3.8, 饥饿5.6, 应激10.9,正常人在6小时内清除，应激状态下利用率↑， ④长链甘油三酯(LCT)补充EFA。中链甘油三酯(MCT)在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，极少沉积在器官组织内，不含EFA，大量输入有毒性反应。 ⑤ 节氮作用，有脂TPN优於无脂TPN, ;3.复方氨基酸溶液：是PN唯一氮源 ①有鸡蛋白模式和人乳模式二种， ② 平衡型复方氨基酸含EAA 8种，NEAA 8～12种，符合正常代谢需要。 特殊型复方氨基酸专用于不同疾病， 肝衰: 高BCAA制剂(支链氨基酸）， 肾衰: 8种EAA加少数NEAA（精、组氨酸等), ③谷氨酰胺制剂：因其在水溶液中不稳定，故谷氨酰胺制剂为谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。 ;4.电解质：Na, K, Cl, Ca, Mg, P, 常用制剂：生理盐水, 10%氯化钠，10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁, 甘油磷酸钠， 5.维生素： 水溶性制剂：每支含9种水溶性维生素一日需量， 脂溶性制剂：每支含4种脂溶性维生素一日需量， 6.微量元素制剂： 每支含9种微量元素一日需要量， 7.生长激素：基因重组人生长激素促进代谢合成，用于特殊病人（烧伤、肠瘘等），利于创口愈合和促进康复。 ;（二）全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3L袋内，称全营养混合液。 优点： ①从生理上讲，全营养混合液的输 入最合理，对合成代谢有利。 ②高浓度葡萄糖被稀释，渗透压降低。 ③脂肪乳剂浓度降低, 副反应发生少。 ④无菌环境下配制，减少污染机会。 ;(四)、肠外营养的输入途境; 2.中心静脉导管（CVC）： 适应症： 肠外营养大于14天， 应用其它原因，要求长期输液 家庭肠外营养。 ;(五)、肠外营养实施; 脂肪：所提供热量占非蛋白热卡的30-50%，常用 剂量1.2-1.5g / kg / d。 危重患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。 长链脂肪乳提供必需脂肪酸。 葡萄糖：非蛋白热卡的其余部分用葡萄糖提供。 最大输注剂量推荐为5mg / kg / min。 液体量：包括生理需要量、累积需要量和继续损失量三部分。成人需要量2000-2500ml / d。; 其他： 1.维生素补充：水溶性维生素体内无储备，需天天补充。短期禁食不会产生脂溶性维生素和微量元素缺乏。 2.溶液中加用胰岛素，I : G=1U : 8～10g。 3.糖尿病人胰岛素用量加