二甲医院达标的评审 常用表格.doc

成武县人民医院重大手术审报表 患者姓名性别年龄科室床号术前诊断拟手术名称申报日期科主任签名术前科室讨论结论性意见: 术中及术后可能出现医疗意外的因素及规避风险措施： 本科现有开展该项手术的技术及设备条件评估： 患者或家属对手术的意见： 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分 高度风险手术审批单 住院号： 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：电话：术前诊断； 1、 2、 3、拟施手术名称： 1、 2、 3、手术医生及职称： 1、 2、 3、手术中可能存在的风险： 科内讨论意见 科主任意见 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分注：凡手术科室科主任认定的存在高风险的任何级别的手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科长自行审批或院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 手术审批单 住院号： 患者姓名：性别：年龄：科别：床号：电话：术前诊断； 1、 2、拟施手术名称： 1、 2、手术医生及职称： 1、 2、 3、手术指征： 手术级别：一级□ 二级□ 三级□ 四级□是否有器官切除：是□ 否□ 病人是否同意签字：是□ 否□术中、术后可能出现的问题及相应的处理预案： 病人及病人家属是否签署手术同意书：是□ 否□科主任意见 医务科意见： 签名： 年 月 日 时 分 院领导意见： 签名： 年 月 日 时 分注：凡一般新技术、新项目手术及重大手术、致残手术、二级以上手术须经科内讨论，在科主任填写《手术审批单》，签署同意意见后报医务科，由医务科长备案并提交院长审批，获准后，手术科室科主任负责签发手术通知单。 新技术新医疗服务项目申报表 科室： 申报人： 日期： 申报类别综合医疗服务类□ 医技诊疗类□ 临床诊疗类□ 中医及民族医疗类□申报项目名称申报项目 所需设备及耗材已具备□ 需另置申报项目内涵建议项目：是□ 否□实施项目：独立实施□ 协作实施□服务范围、内容、方式、手段适用范围 及临床意义计价单位拟申报价格申报理由该项目临床运用及国内外进展情况 操作说明  新技术新项目审批表 （ 年度） 编号： 科室新技术名称技术类型引进型[ ] 创新型[ ] 改进型 ]技术负责人 限报5人技术水平国际领先[ ] 国际先进 [ ] 国内领先 [ ] 国内先进 [ ] 省内领先[ ] 省内先进 [ ] 院内空白 [ ]项目开展 情况检索主题词检索结果 新 技 术 特 点  国 内 外 临 床 应 用 情 况 及 发 展 前 景 病人姓名性别年龄诊断住院号已具备 的条件 尚需要解 决的问题 科室意见 签名： 年 月 日 医务科意见 签名： 年 月 日 院领导意见 签名： 年 月 日 注：1、本表一式两份，科室和医务科各保存一份。 2、未经审批的技术项目不能参与年终评奖。 手术分级管理手术级别审批表 姓名性别年龄职称第一 学历毕业学校及毕业时间最高 学历毕业学校及毕业时间专长原开展手术级别申请开展手术级别专业培训、进修、继 续教育起止时间、内 容、单位 专业技术 水平简述 专著、论文 科研情况申请人意见 申请人签名： 年 月 日 科室意见 科主任签名： 年 月 日 手术分级管理 委员会意见 主任委员签名： 年 月 日  科室医疗技术档案 科 别：＿＿＿＿＿＿＿ 专 业：＿＿＿＿＿＿＿ 建档日期：＿＿＿＿＿＿＿ 医疗技术档案 科主任科副主任科护士长各级医务人员数 医士 人 护士 人 医师 人 护师 人 主