产科危重病人的转运(翻译版).doc

第十九章 产科危重病人转运 John P.Elliott 翻译自《Obstetric Intensive Care Manual》 区域化的主要框架是基于“使特定区域范围的每一位病人都可获得先进的围产期护理，即使并不是该范围内的每一家医院都可提供此类护理”这一概念建立的。在个别医院，护理水平取决于技术、熟练的护理和医务人员以及其他相关服务水准。因此，为匹配患者及其胎儿所需的技术、支持水平，转运显得非常必要。 孕产妇转运指征 当孕产妇所在的服务点无法处理母婴的实际及预期并发症时，应考虑将其转运至三级服务中心。Low分析了美国六个月间孕产妇转运的463例病例，指出早产儿是转运的首要原因（330例，占71%)，其次是出血（79例，占17%)、妊娠高血压（41例，占9%)和子痫(8例，占2%）。他的另一个研究表明，亚利桑那州18个月间的1541例孕产妇转运中，以急性孕产妇合并症为指征的共360例，占23.4%，其中52%的患者有高血压???象，36％有出血，6%受到创伤，3％有呼吸窘迫。 转运中的产科重症监护 一般来说，在转运前，求助医院应先行稳定重症监护产科患者的病情。高血压急症，如重度子痫前期，应给予硫酸镁稳定神经肌肉兴奋性，防止其进展为子痫发作。此外，还应通过谨慎使用静脉注射肼屈嗪或拉贝洛尔将脉舒张压控制在100——105mmHg。前置胎盘或胎盘早剥引起的孕晚期出血可能导致低血容量性休克和弥漫性血管内凝血功能障碍（DIC）。这时，失血量应由晶体液（如生理盐水或乳酸林格氏液）以3:1的比例补足（即每失1mL血，补充3mL晶体液）。由于孕妇血容量在怀孕期期间增加了50%，故休克症状和体征可能不明显，直到失血量至2000——2500mL。此外，硫酸镁也可用于保胎治疗。DIC则可采用成分输血治疗（见第2章）。在运送过程中，孕产妇应采取左侧卧位以使子宫胎盘功能最优化（见下文所述）。表格19-1说明了典型孕产妇转运的标准流程。 孕产妇创伤 创伤怀孕者的转运要求转运团队拥有专门的知识和技能。子宫受创可能没有直接身体创伤的迹象。突然减速带来的抗冲击力可危害胎儿和胎盘。在大多数情况下，转运前应尽力稳定严重的孕产妇创伤。所有怀孕超过18周的妊娠患者在转运时应采取左外侧倾斜位，以防止主动脉-腔静脉压迫引起的低血压。仰卧位低血压可能显著危及产妇的心输出量和胎盘灌注。 如果病人需要靠背板来保持颈部或背部稳定，可在右侧靠背板后放置卷好的被单或毛巾，使整个靠背板向左倾斜。应对所有受伤孕产妇伤口进行胎心音听诊，如不能闻及胎心音，则考虑伴随胎盘早剥和/或胎儿死亡。此外，还应仔细检查子宫的压痛及硬度。所有妊娠的外伤病人都应排除阴道出血。美国的急救医疗系统（EMS）能将受伤者高效地分配至特定的创伤中心。然而，在处理从事故现场转运孕产妇的事件时，EMS往往不能认识到胎儿/新生儿也需要在适当水平的服务点接受处理。因此，孕中晚期的一级创伤患者最好能被转运到同时具有一级创伤处理和三级产科及新生儿处理设施的医院。 孕产妇转运人员 产科危重病人的转运往往需要比一般高级生命支持/紧急医疗救护人员技能更出色的人员。提供这类护理的人可能是交叉培训的成人创伤护士或专门的产科护士。他们必须很好地掌握孕产妇生理和产程进展等工作知识。同时，产科给药和胎儿监护等经验也是必不可少的。能够执行高级心脏生命支持、解释心电图、成功器官插管是成为围产期飞行护士所必须拥有的重要技能（表19-2）。表19-3列出了围产期转运的推荐设备、设备组织细则/飞行工具包规划。 产科危重病人转运中的全面护理需要护理提供者拥有详细的孕产妇生理调适知识，以及对产科特殊疾病过程的全面理解。围产期区域化与熟练围产期转运服务的结合，将很可能改善母婴双方的预后。 附： 表19-1 孕产妇转运的标准流程 早产和（或）胎膜早破（PROM）、多胎妊娠、胎先露异常 转运前 评估血压（BP），温度，脉搏，呼吸频率，胎心音。 评估宫缩（频率、持续时间、性质（quality））及胎膜状态；胎膜早破的时间（如可行）、颜色、早破证明依据；如果胎膜完整，可作阴道检查，但严禁直肠指诊。 产科转运指挥负责有序给药。 开始用18或16g导管静脉注射；1000ml乳酸盐林格(氏)溶液，以50-150 mL/h速率注射。必要时限制液体入量。 （Left/right lateral uterine displacement） 记录以上数据，获得转运许可及患者病情记录副本。 评估母婴状况，必要时致电母婴医师以便协商及执行下一步程序。 如分娩迫在眉睫，帮助服务点做好接生准备；如需新生儿转运团队，立即通知调度。 转运途中 每15分钟评估一次生命体征及胎心音。 必要时给予宫缩抑制剂及其它药物。 记录上述信息。 向家属及患者解释转运流程，安抚患者。 紧急给药 特布