产科病例书写的规范+(关郁).ppt

产科病历书写规范;什么是病历 为什么要写病历 基本要求 病例管理 门（急）诊病历书写要求 住院病历书写内容 病历项目书写要求 产科病历书写规范;什么是病历？;为什么要写病历？;基本要求; 需要修改时： 1、保持原字迹清晰可辨，用原色笔迹在需要修改的字迹上画两条平行的横线，于其后（或右上方）用原色笔迹写上正确的汉字，并标记修改人的姓名和修改时间（日期）。 2、不可以：刮、描、贴、擦、涂等。 不允许：代写病例、代上级医师签字。;病历管理;门（急）诊病历书写要求;住院病历书写内容; 首页填写要求 首页上的医疗付款方式、页眉及费用由住院处与结算室填写，或将打印的结算单粘贴到病例上。国际疾病分类，手术操作编码终末病案质量等级栏，由病案科有编码和质控资质的人员填写，首页其余项目由临床医护人员填写。 患者入院时情况（病情）为一般的，住院处必须将首页眉栏中各项填写完整，患者入院时情况（病情）危机和危重的，若再办理住院的住院窗口处无法将首页眉栏各项填写完整的情况下，由收治科室的责任护士负责填写完整。;入院记录; 现病史：患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。患者提供的药名、诊断、手术名称需加“”以示区别。 既往史：包括既往一般健康状况，疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物药物过敏史。 个人史、婚育史、月经史、家族史，; 体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其它器官、颈部、胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。 专科检查： 辅助检查：其他医疗机构检查结果，应写明该机构名称及检查号 初步诊断：多项诊断应分清主次，待查病历应列出可能性较大的诊断。 医师签名：;再（多）次入院记录; 24小时内入出院记录 患者入院不足24小时出院。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱、医师签名。 24小时内入院死亡记录 患者入院不足24小时死亡。包括姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗（抢救）经过、死亡原因、死亡诊断、医师签名。 ;病程记录; 主任查房内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析、诊疗计划等。 交接班记录：24小时内完成。 转科记录：转出记录转出前完成，转入记录24小时内完成。 阶段小结：每月一次，交接班记录、转科记录可代替阶段小结、 抢救记录：抢救结束6小时内据实补记并加以注明。包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称。 ; 会诊记录（另页书写），由申医师书写申请会诊记录，包括患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊在48小时内完成，急会诊10分钟内到场，会诊结束后即刻完成会诊记录，包括会诊意见，会诊医师的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。 术前小结：是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项、并记录手术者术前查看患者相关情况等 ; 术前讨论：因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。 手术记录：由术者在术后24小时内完成。特殊情况下由一助书写时，应由手术者签名。应另页书写，包括一般项目（患者姓名，科别，性别，病房，床位号，住院病例号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。 手术清点记录：巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、辅料等得记录，应当在手术结束后及时完成。; 术后首次病程记录：参加手术的医师在患者术后及时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过等。 麻醉术后访视记录：麻醉实施后由麻醉医师对术后患者麻醉回复情况进行访视记录。内容包括:姓名、