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传染病报告卡的2016年版
中华人民共和国传染病报告卡
卡片编号: 报卡类别: 1、 初次报告 2、订正报告
姓名*: (患儿家长姓名: )
有效证件号*: 性别*: 男 女
出生日期*: 年 月 日(如出生日期不详,实足年龄: 年龄单位: 岁 月 天)
工作单位(学校): 联系电话:
病人属于*: 本县区 本市其他县区 本省其它地市 外省 港澳台 外籍
现住址(详填)*: 省 市 县(区) 乡(镇、街道) 村 (门牌号)
人群分类*:
幼托儿童、 散居儿童、 学生(大中小学)、 教师、 保育员及保姆、 餐饮食品业、 商业服务、 医务人员、
工人、 民工、 农民、 牧民、 渔(船) 民、 干部职员、 离退人员、 家务及待业、 其他( )、 不详
病例分类*:(1) 疑似病例、 临床诊断病例、 确诊病例、 病原携带者
(2) 急性、 慢性(乙型肝炎*、血吸虫病*、丙肝)
发病日期* : 年 月 日 诊 断 日 期 * : 年 月 日 时
死亡日期 : 年 月 日
甲类传染病*: 鼠疫、 霍乱
乙类传染病*:
传染性非典型肺炎、艾滋病( 艾滋病病人 HIV)、病毒性肝炎( 甲型 乙型 丙型 丁肝 戊型 未分型)、
脊髓灰质炎、 人感染高致病性禽流感、 麻疹、 流行性出血热、 狂犬病、 流行性乙型脑炎、 登革热、炭疽
( 肺炭疽 皮肤炭疽 未分型)、痢疾( 细菌性 阿米巴性)、肺结核( 涂阳 仅培阳 菌阴 未痰检)、伤寒( 伤
寒 副伤寒)、 流行性脑脊髓膜炎、 百日咳、 白喉、 新生儿破伤风、 猩红热、 布鲁氏菌病、 淋病、梅毒
( Ⅰ期 Ⅱ期 Ⅲ期 胎传 隐性)、 钩端螺旋体病、 血吸虫病、疟疾( ???日疟 恶性疟 未分型) 人感染
H7N9 禽流感
丙类传染病*:
流行性感冒、 流行性腮腺炎、 风疹、 急性出血性结膜炎、 麻风病、 流行性和地方性斑疹伤寒、 黑热病、
包虫病、 丝虫病、 除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、 手足口病
其他法定管理以及重点监测传染病:
不明原因肺炎 AFP 埃博拉出血热 广州市政府规定报告的传染病: 水痘、 肝吸虫病、 恙虫病
性病报告附加栏(报告性病时须加填本栏项目)*
监测性病*: 尖锐湿疣 生殖器疱疹 生殖道衣原体感染
婚姻状况*: 未婚 己婚 离异或丧偶 不详
文化程度*: 文盲 小学 初中 高中或中专 大专 大学 硕士及以上
感染途径(接触史)*: 异性传播( 配偶、 非婚性接触)、 母婴传播、 同性传播、 性接触+注射毒品、
血液传播( 采血、 注射毒品、 输血/血制品)、 职业暴露、 间接、 其他、 不详
订正病名: 退卡原因:
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