传染科实习医的生手册.pdf

1 传染科实习医生手册 第一章 病 毒 感 染 第一节 病毒性肝炎 (viral hepatitis) 病毒性肝炎是由多种肝炎病毒引起的，以肝脏炎症和坏死病变为主的一组传染病。病原体包 括嗜肝 RNA病毒科的甲型肝炎病毒(HAV)、嗜肝 DNA病毒科的乙型肝炎病毒(HBV)、黄病 毒科的丙型肝炎病毒(HCV)、萼状病毒科的戊型肝炎病毒(HEV)以及依赖 HBsAg才能复制的 缺陷 RNA病毒丁型肝炎病毒(HDV)。 在上述 5型肝炎病毒中，HAV和 HEV主要通过粪-口途径传播，其余 3型肝炎病毒主要通 过血液和体液传播。甲、戊两型肝炎一般不会转为慢性，但容易引起暴发流行；其余 3型肝 炎则容易转为慢性。少数慢性乙、丙型肝炎可发展为肝硬化，甚至肝细胞癌，后者在我国以 乙型肝炎占大多数。HBV与 HCV、HEV或 HDV重叠感染时，常使病情加重。 除 5型肝炎病毒外，某些病毒，如 GBV-C(曾称庚型肝炎病毒，HGV)和输血传播病毒 (transfusion transmitted virus，TTV)等亦能引起肝损害。 【诊断要点】 1．流行病学资料 (1) 甲型肝炎 潜伏期 15～45天(平均 30天)，多见于青少年，可发生食物型或水型 暴发流行。 (2) 乙型肝炎 潜伏期 30～180天(平均 70天)，常有密切接触史，母婴传播常见。 (3) 丙型肝炎 潜伏期 15～150天(平均 50天)，常有输血或血制品史。 (4) 丁型肝炎 潜伏期未定，仅见于 HBsAg携带者或 HBV现症感染者。 (5) 戊型肝炎 潜伏期 10～75天(平均 40天)，可发生食物型或水型流行暴发。 2．临床表现 (1) 急性黄疸型肝炎 甲型和戊型肝炎起病较急，黄疸型常见。乙型和丙型肝炎起病 较慢，黄疸型少见。多有 5～7天的黄疸前期，表现为发热、乏力、纳差、厌油、恶心、呕 吐等症状。尿色加深至浓茶样，即转入黄疸期，巩膜、皮肤黄染，肝肿大，有压痛，部分病 例脾肿大。2～6周后黄疸消退，恢复期约为 1个月。 (2) 急性无黄疸型肝炎 可发生于 5型肝炎中的任何一种，是一种轻型的肝炎。其发 生率远高于黄疸型，但因无黄疸而不易被发现。患者仅有乏力、纳差、消化道症状、肝区痛、 肝肿大和压痛，血清转氨酶升高，胆红素在正常范围。 (3) 慢性肝炎 仅见于乙、丙和丁 3型肝炎。 1) 轻度慢性肝炎 过去称为慢性迁延性肝炎。急性肝炎的病程超过半年，反复出现 疲乏、纳差、恶心、肝区不适、肝肿大、压痛等，可有轻度脾肿大。血清转氨酶反复或持续 升高。肝活检仅有轻度肝炎病理改变及轻度组织增生。病程迁延可达数年，总的趋向是逐渐 好转，仅有少数病人转为中度慢性肝炎。 2) 中度慢性肝炎 病程超过半年，各项症状明显，肝肿大，质地中度以 上，可伴有 蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容，进行性脾肿大，肝功能持续异常，尤其是血浆蛋 白改变，肝脏纤维化指标升高，或伴有肝外器官损害，自身抗体升高等。肝活检有明显的慢 性肝炎病理改变。 3) 重度慢性肝炎 除上述临床表现外，还有早期肝硬化的肝活检病理改变与临床上 代偿期肝硬化的表现。 (4) 重型肝炎(hepatitis gravis) 所有 5型肝炎病毒感染均可致重型肝炎。本型约占全部病 例的 0.2%～0.5%，但病死率甚高。 1) 急性重型肝炎 又称暴发型肝炎(fulminant hepatitis)，发病多有诱因，如起病后未适当 休息、营养不良、嗜酒、服用损害肝脏药物、妊娠或合并感染等。起病 10天以内出现黄疸 迅速加深、肝脏迅速缩小、有出血倾向、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭、急性肾功能 不全(肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病等。后者早期表现为嗜睡、性格改变、烦躁和谵妄， 后期表现为不同程度的抽搐、锥体束损害的体征、脑水肿和脑疝等。病程通常不超过 3周。 2) 亚急性重型肝炎 亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病 10天以上而出现上述病症 者，属于此型。肝性脑病在此型中多出现于疾病的后期。本型病程较长，可达数月，容易发 展为坏死后肝硬化。 3) 慢性重型肝炎 临床表现与亚急性重型肝炎相似，但有慢性肝炎或肝硬化的病史、体 征和肝功能损害。 作者：小志 2001 2005-3-10 10:22 回复此发言 -------------------------------------------------------------------------------- 2 传染科实习医生手册 (5) 淤胆型肝炎 亦称毛细胆管炎型肝炎。主要表现为较长时间(2～4个月或更长) 的肝内梗阻性黄疸，出现皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。 【实验室检查】 1. 肝功能检查 (1) 血清酶的检测 ALT或 AST升高至正常值２