住院病历模板的.doc

姓名：黎锦英 性别：女 年龄：36岁 科别：内科 床号：3 住院号： PAGE  PAGE 8 荔波县瑶山乡卫生院住院病历 姓名：黎锦英病区：内科病区性别：女住址：年龄：36岁出生地：贵州省荔波县民族：瑶族工作单位：无职业：农民病史陈述者：患者本人 婚姻:已婚可靠程度：可靠入院日期：2012-09-27 08：00记录日期：2012-09-27 10：30 主诉：腹痛、腹泻2天,加重伴右下腹疼痛1天。 现病史：患者2天前无明显诱因出现腹痛、腹泻，腹痛为阵发性绞痛，时轻时重,腹泻为稀水样便，每天约4-6次，量约150ml，无里急后重，有时伴寒站，无发热咳嗽等症，在家中服药一些“消炎药（具体药名不详）未见明显好转，于今日上午病情加重并伴有右下腹痛，并伴有恶心、呕吐一次，故于今日到我院就诊；患者病来无抽搐，声嘶，咽痛等症。病程中患者精神，饮食稍差，大小便正常。 既往史：既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，无手术、外伤史、输血、中毒史，否认药物、食物过敏史，否认高血压、糖尿病等内分泌病史，否认心、肾、脑、肺重要脏器疾病史，预防接种史不详。 个人史 ：生于原籍，未到过疫区、无任何水疫接触史，长期在本地生活，生活规律，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，育有两个孩子。 月经史：13岁来潮4-5天/28-30日，末次月经2009年9月13日量正常，无嗅味 家族史：家族中无任何家族遗传病史及传染病史。 体 格 检 查一般状况：T:37.9℃. P:92次/分 R:26次/分 BP:100/70mmHg 发育正常, 营养中等, 神志清楚, 急性病容, 体位自如, 检查合作。皮肤粘膜：无黄染，色素沉着及出血。皮肤弹性良好，全身微汗，毛发分布无异常。淋巴结：全身浅表淋巴结无肿大。头部：头颅：形状位置正常。毛发未见异常，无不自主运动。眼：无眼睑浮肿，下垂、色素沉着和倒睫。结膜无苍白、充血。巩膜无黄染，角膜无混浊，晶状体透明，眼球不突出，不凹陷，调节反射正常。瞳孔圆形等大，对光反应灵敏，角膜反射存在，未测视力。耳：外形正常，无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：外形正常，未见分泌物。鼻翼扇动，鼻中膈未见弯曲，副鼻窦均无压痛。口腔；无口臭。唇红干燥裂，舌质红润，苔黄厚、无震颤、歪斜。咽部无红肿充血，扁桃体无肿大，发育正常。颈部：颈无抵抗，甲状腺不肿大，气管居正中，未见颈动脉异常博动和颈静脉怒涨。胸部：胸廓：正常胸，弹性良好、无压痛、无胸壁静脉怒涨。肺：望：胸腹式呼吸，两侧对称，节律整齐，未见辅助呼吸肌运动。触：呼吸运动两侧对称，，无胸膜摩擦音及捻发音。叩；双肺叩诊清音，听：双肺呼吸音清晰,未闻及干湿罗音及痰鸣音，听觉语颤无异常，无胸膜摩擦音及捻发音。心：望：心前区未见彭隆，心尖博动范围正常，最强点在左第4肋锁骨中线内0.5cm。 触：心尖博动最强点同望诊，未触及震颤和心包摩擦感。 叩；心界大小见下表 听：心音正常， 心率92次/分, 律齐无杂音,未闻心包摩擦音。血管：无毛细血管博动、脉有力、律齐，脉率92次/分。腹部：望：平坦，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张和胃肠蠕动波。脐平，无瘢痕。 触：柔软，中腹部脐周有深压痛，无压痛反跳痛，右下腹固定性压痛，伴有反跳痛，肝脾肾均未触及，未触及肿块。无波动感和振水音。叩；鼓音，肝浊音界在右锁骨界中线第5肋间。二侧脊肋角无叩击痛。无移动性浊音。听：肠呜音亢进，伴有震水音。肛门外生殖器：未查见异常。脊柱四肢：脊柱无异常弯曲，棘突无叩击痛，压痛，活动良好。四肢比例正常，无畸形，肌肉发育良好，无下肢静脉曲张，无杵状指。神经系统：肱二头肌，肱三头肌，膝腱及腹壁反射双侧存在。Kernig氏征(—),Babinski氏征(—)。专科检查：中腹部脐周有深压痛，无压痛反跳痛，右下腹固定性压痛，伴有反跳痛，辅 助 检 查 血R t: Hb：132g/L，RBC：4.62※1012/L，WBC：17.5※109/L N:74.6% L :25.4% 随机血糖4.4mmol/L 乙肝两对半：HbsAg:阴性 HbsAb:阴性 HbeAg:阴性 HbeAb:阴性 HbcAb:阴性 尿R t: 比重1.030 颜色: 黄清 蛋白: (-) 糖:(-) 大便R t: 颜色:黄稀水样便 虫卵 ;(-) 隐血:(-) RBC：1-3/HP WBC:1-4/HP初步诊断：急性阑尾炎；诊 疗 计 划 一.抗炎、解痉、止痛;二、对症、营养支持; 三.完善检查辅助检查;