修复科病历书的写.ppt

修复科病历书写;病历;定义;意义：口腔科患者以门诊为主，病历书写务求准确、清晰、完整而又扼要，重点突出。病历的重要价值主要在于;一．病历格式;2 . 复诊：重点记述前次就诊后各项诊疗结果和病情演变情况 　①主诉　②检查　③处理　 3.补充: ①每次就诊均应填写就诊日期，急诊病员应加填具体时间。 ②请求其他科会诊时，应将请求会诊目的、要求及本科初 步意见在 病历上填清楚，并由本院高年资医师签名 . ③被邀请的会诊医师（本院高年资医师）应在请示会诊病历上填写 检查所见、诊断和处理意见。 ④门诊医师对转诊的病员应负责填写病历摘要。 ⑤法定传染病应注明疫情报告情况 ;二．书写总要求;三.书写规范;２．现病史 (present history) ;３．既往史(past history);4.检查(Examination);X线片所见:龋,牙周膜,根尖周,牙槽骨,根充情况(良好,尚可或欠充). 复诊:治疗后的修复体形态,固位,边缘伸展,密合度(基牙与组织)邻接关系(与食物嵌塞有关),咬合,美观及修复效果.;5.诊断(Diagnosis);6.处理;例1;治疗计划: 1.建议转外科拔除2︳. 2.建议转牙周,牙体科对1︳酌情冠 延长术和根管治疗. 3.建议择期1︳桩核烤瓷冠修复(四 周余). 4.因患者考虑美观要求,1︳临时活 动义齿修复. 5.2~3月余择期酌情修复2︳.;举例2;诊　　断：１︱１牙体缺损 处　理：告知患者治疗计划，费用及其可能出现的相关事宜,患者同意治疗.并签署 治疗同意书。 １︱１桩核烤瓷冠修复. １︱１基牙预备，制作桩核，牙胶暂封．嘱须 知． 　下次：戴桩核 复　诊１.主诉：复诊戴桩 　　　　 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常． 　　　　 处理：戴入１︱１桩核，调节使就位顺利，与基牙密合，水门 汀粘固， 基牙预备，排龈，采印，制作临时冠，ZOE暂 固，选色． 　　　　 下次：戴牙 复　诊２.主诉：戴牙 　　　　 检查：１︱１松动（－），叩（－），龈正常，临时冠完好． 　　　　 处理：戴入１︱１烤瓷冠，调节使就位顺利，与基牙密贴，冠 边缘伸张合适,邻接恢复良好，修整外形，调牙合，抛 光．患者满意，粘固．嘱须知．　　　　　 ;举例3;检查：颌面左右基本对称，面下１／３变短，颌弓卵圆形，上颌弓略大 于下颌弓，颌间距离中等，拔牙窝愈合良好，上下牙槽嵴高宽一般 （或低平，呈刃状等），无明显骨尖骨突等，唇颊舌系带正常，舌 运动自如，无明显形态变化，黏膜中等厚度，唾液量中等，稍稠， 旧义齿固位不良． 诊断：上下牙列缺失 处理. 告知患者修复计划及费用,因患者下牙槽脊低平修复完后可能会出现松动， 压痛等现象，患者同意治疗.上下总义齿修复. 二次印模法采印，取正中牙合关系（试上牙合托，基托边缘伸展 尚可，吸力一般，恢复丰满度，修整牙合堤，确定牙合平面.试下 牙合托，确定正中牙合位，颞肌反射有力），核对无误，划中线 下次：试排牙 复诊１.主诉：复诊 　　　 检查：如前述 　　　 处理：试上下总义齿,调整使面下１／３高度及丰满度恢复合 适,中线居中，义齿形态位置及牙合关系正常，患者满意． 　　　 下次：戴牙;复诊2.主诉:复诊戴牙 　　　检查:如前述 　　　处理:全口总义齿初戴，修整过长基 托边缘，缓冲系带，检查如试 排牙,固位力尚可,选磨调牙合抛 光后戴入,嘱须知．;例4;处理:告知患者相关事宜既可能出现的问题.患者同意 治疗. ︳6活动义齿修复. 基牙预备,采印.嘱须知. 下次:戴牙