修改病历及首的次病程记录.ppt

修改病历及首次病程记录;病历书写的基本要求;病历书写的基本要求;首次病程记录（一）;首次病程记录（二）;　　　　首次病程记录（三） 　　　　　　　　　　　 格式：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 首次病程记录标题居于正中，记录时间写在该行的顶格处。（年月日时分);内容： １）时间、姓名、性别、年 龄、主诉内容和入院情况（步 入、扶入、抬入病房）。 ２）现病史内容与住院病历要求相同，但要精练。 ３）既往史、个人史、家族史内容，摘要写出有关阳性及有意义的阴性资料。无特殊时可以直接写无特殊。 　　　　 ;４）体检：Ｔ．Ｐ、Ｒ、ＢＰ按顺序记述，主要摘记阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征。 ５）主要的实验室检查及特殊检查结果。 ６ ）拟诊讨论（包括诊断、诊断依据与鉴别诊断、依据） 7 ）诊疗计划（包括下一步检查及治疗）;首次病程记录（四）;病历及修改（范例）;主诉：发热并咳嗽、咯痰3天。;现病史: ３天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高Ｔ４０℃，波动在37-40 ℃ 之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5 Tid，疗效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。 ;既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。;个人史：生于贵州省凯里市，否认疫区居住史及接触史，否认放射线及毒物接触史，食物无特别嗜好，无烟酒史。无性病冶游史。;婚育史：26岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。 家族史：父亲56岁死于“肺结核”。母54岁亡，死因不详。否认家族中有类似病史及其它传染病，无遗传病、家族病病史。 ;体 格 检 查; 胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹平，未见胃肠型及蠕动波，未见静脉曲张，腹软，腹部无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肝肋下及剑突下未触及，胆囊、脾未及，Murphys征（－），移动性浊音（－），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分，未闻及血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射未引出。 ;辅 助 检 查;初步诊断;首次病程记录;一、病历特点; 2、现病史: ３天前受凉后渐有发热，体温渐行升高最高Ｔ４０℃，波动在37-40 ℃ 之间，午后晚间加重，伴寒战、咳嗽、咳痰、胸痛，痰呈铁锈色，量较多，无黄疸、腹泻、呕吐、头痛等，自服阿莫西林0.5 Tid，效差，症状渐行加重，并气促、烦躁，今急来我院就诊，门诊辅查示血常规ＷＢＣ１５×109/L,N92%,胸片右肺下野大片致密阴影，遂以“大叶性肺炎”收住我科。发病以来，患者精神睡眠欠佳，体重无增减，纳差，小便量少，大便正常。; 3、既往史：体健。无慢支、风湿热等病史。否认肝炎、结核病传染病史及密切接触史，无外伤及外伤史，无输血史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。;4、查体 体温 37.7℃ 脉搏90次/分 呼吸18次/分 血压110/70mmHg 发育正常，营养中等，体型正常，神志清楚，言语流利，步入病房，查体合作。皮肤、粘膜无黄染。全身浅表淋巴结未触及。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软、无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，双侧甲状腺未触及肿大。胸廓无畸形，左侧呼吸运动度增强，右下肺叩诊浊音，语颤增强，右肺呼吸音减弱，可闻及支气管呼吸音，无干湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于锁骨中线内第5肋间0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率90次/分，律齐，未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。未见异常周围血管征。腹软，无压痛，无反跳痛和肌紧张，未扪及包块，肝脾肋下未触及，Murphys征（－），移动性浊音（－），肝区无叩击痛，双肾区无叩痛，肠鸣音5次/分。脊柱四肢无畸形活动自如，双下肢无浮肿，双侧足背动脉搏动正常。神经系统：双侧肢体肌力，肌张力正常。生理反射正常存在，病理反射??引出。 ; 5、辅助检查：血常规:ＷＢＣ１5×109/L,N92%，L7