健康调查问卷的A4模板.pdf

姓 名： 健康管理 档案编号： 终身受益 健康管理信息调查表 尊敬的客户：您好！欢迎参加健康管理，我们将根据您的个人健康信息，提供个性化的健康管理服务，请根据实际情况填写。 出生日期： 年 月 日 手机号码： 电子邮箱： 基 本 居住区域： 省(直辖市、自治区) 市(县区) □以前接受过本机构服务 □愿意接受健康回访 信 ABO血型：○Ａ型 ○Ｂ型 ○AB型 ○Ｏ型 婚姻状况：○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶 息 职业类型：○管理 ○技术 ○办事 ○服务 ○农林牧渔 ○工人 ○军人 ○退休 ○其他 疾 病 高血压 糖尿病 冠心病 高脂血症 肥胖 中风 肺癌 前列腺癌 乳腺癌 骨质疏松 老年痴呆 肝癌 胃癌 患病情况 本人 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 父亲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 母亲 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ (外)祖父母 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ 大米、面粉类： ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指 ～ 两 膳食结构1. 5 7 2.肉类及肉制品： ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2～3两 3.鱼类及水产品： ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2～3两 ( 平均每天估计量4.蛋类及蛋制品： ○不吃 ○半个 ○1个 ○2个 ○≥3个 一个是指约50克 5.奶类及奶制品： ○不吃 ○半杯 ○1杯 ○2杯 ○≥3杯 一杯是指约250ml 6.豆类及豆制品： ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指2～3两 7.新 鲜 蔬 菜： ○很少 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指7～10两 新 鲜 水 果： ○不吃 ○较少 ○一般 ○较多 ○很多 一般是指 ～ 两 ) 8. 3 6 9.饮 水： ○≤2杯 ○3～5杯 ○6～7杯 ○8～9杯 ○≥10杯 一杯是指约250ml 饮食习惯 1.您平均每周早餐的次数是： ○7次