儿科住院病历的_中西医.pdf

中医(中西医结合)病历书写范文 住 院 病 历 姓名：. 性别：男 年龄：5 岁 民族：. 出生地： . 婚况：未婚 职业：. 单位：. 邮政编码：.. 常住地址：... 入院时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史采集时间：2002 年 4 月 13 日 10 时 病史陈述者：患儿母亲 可靠程度：基本可靠 发病节气：清明后 主诉：反复发热、咳嗽 5 天 现病史：缘患儿 5 天前无明显诱因下开始出现发热，咳嗽，有痰，鼻塞，呕 吐胃内容物一次，曾多次到我院门诊求治，予中药及静滴先锋 VI、鱼腥草治疗， 症状未见改善。于今天再次来我院门诊求治，为求进一步系统治疗，遂由门诊收 入院。入院时症见：患儿精神疲倦，发热，咳嗽，有痰，无气促，呕吐胃内容物 一次，耳痛，无耳鸣，纳呆，睡眠差，大便烂，日三次，小便调。 既往史：既往健康，否认水痘，麻疹，结核，肝炎病史。 个人史：母孕期健康，足月顺产，第一胎，出生时体重、身高不详。出生时 无窒息、缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，按时添加辅食，生长发育正常，智 力正常，按时预防接种。 过敏史：自诉清开灵过敏史，否认其他食物及药物过敏史。 月经婚育史： 家族史：父母健康。否认家族遗传病史。 体格检查 一般测量：T 37℃ P 92 次/分 R 20 次/分 bp 整体状况： 望神：神志清楚，精神疲倦，表情正常。 望色：正常面容，色泽偏白。 望形：发育正常，营养一般，体型偏瘦。 望态：体位正常，姿势自然，步态正常。 声音：语言清晰，语言强弱适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、哮鸣、呻吟等异常 声音。 气味：无特殊气味。 舌象：舌红，苔白。 脉象：脉浮数。 皮肤、粘膜及淋巴结： 皮肤粘膜：皮肤粘膜无黄染，纹理、弹性等均正常，皮肤稍热，无汗，无斑 疹、疮疡、疤痕、肿物，无腧穴异常征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等，无皮肤 划痕征。 淋巴结：双颌下各可扪及花生米大小淋巴结，表面光滑，无 压 痛 ，活动度好， 无粘连。 头面部： 头颅：头颅正常无畸形、肿物、压痛，头发疏密、色泽、分布均正常，无疖、 癣、疤痕。 眼：眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，眼结膜轻微充血，巩膜无黄染，角膜清 晰，双瞳孔等大等圆，直径 2.5mm，对光反应灵敏。 1 耳：耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无 异 常 分 泌 物，乳突无压痛，听力正常。 鼻：无 畸 形 、鼻 中 隔居中，无 穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无鼻腔异常分泌物， 副鼻窦无压痛，嗅觉正常。 口腔：口唇红，无疱疹、皲裂、溃疡，牙齿正常，齿龈无出血或肿胀，口腔 粘膜无疱疹、出血、溃疡，咽充血（+++），双侧扁桃体 II0 肿大，腭垂居中。 颈部： 形：对称，无异常肿块。 态：无抵抗强直、压痛，活动无受限。 气管：位置居中。 甲状腺：无肿大或结节。 颈脉：无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，无肝颈回流征。 胸部： 胸廓：外观对称，无 畸 形 ，肋 间 隙 正 常，无 局 部隆起、凹陷、压痛及叩击痛， 无水肿、皮下气肿、肿块，静脉无怒张及回流异常。 乳房：大小正常，无红肿压痛。 肺：呼吸正常，双侧呼吸活动度正常，语颤正常，双肺叩诊清音，肺肝浊音 界、肺下界、呼吸时肺下缘移动度均正常。双肺呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰 音，语音