入院基本料等的施设基准系届出书添付书类(勤务形态.pdf

様式７ 入院基本料等の施設基準に係る届出書添付書類（勤務形態） 看護師 准看護師 看護補助者 病棟以外 病棟以外 病棟以外区分 看護配 看護補 病棟勤務 病棟勤務 病棟勤務 との兼任 との兼任 との兼任置加算 助加算 病棟従事者総数 一般病棟入院基本料 療養病棟入院基本料 結核病棟入院基本料 精神病棟入院基本料 特定機能病院入院基本料 一般病棟 結核病棟 精神病棟 専門病院入院基本料 障害者施設等入院基本料 救命救急入院料 特定集中治療室管理料 ハイケアユニット入院医療管理料 ケアユニット入院医療管理料脳卒中 新生児特定集中治療室管理料 総 合 周 産 期 特 定 集 中 母体・胎児 治療室管理料 新生児 広範囲熱傷特定集中治療室管理料 一類感染症患者入院医療管理料 特殊疾患入院医療管理料（再掲） 小児入院医療管理料（４は再掲） 回復期 ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ病棟入院料 亜急性期入院医療管理料 特殊疾患病棟入院料 緩和ケア病棟入院料 精神科救急入院料 精神科急性期治療病棟入院料 精神科救急・合併症入院料 精神療養病棟入院料 認知症病棟入院料 外来(１日平均外来患者数 人) 手術室 中央材料室等 氏名褥瘡対策チーム専任看護職員 13 ○専従・専任等の看護職員配置状況（届出のある場合には氏名を記入すること） 区 分 看護職員の配置 氏 名 緩和ケア診療加算 緩和ケアの経験を有する専従の常勤看護師 がん診療連携拠点病院加算 がん化学療法看護等がんの専門看護に精通した看護師 医療安全対策加算 医療安全対策に係る専従看護職員 褥瘡患者管理加算 褥瘡看護に関して５年以上経験を有する専任看護師 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 褥瘡管理者である専従看護師 退院調整加算 退 院 調 整 に 関 す る 経 験 を 有 す る 専 従 （ 有 床 診 療 所 は 専 任 ） の看護師 後期高齢者退院調整加算 退院調整を主に担当する専任の看護職員 ウイルス疾患指導料 HIV感染者の看護に従事した経験が２年以上ある専従看護師 喘息治療管理料 専任看護師 糖尿病合併症管理料 糖 尿 病 足 病 変 患 者 の 看 護 に 従 事 し た 経 験 を ５ 年 以 上 有 す る 専任の常勤看護師 ニコチン依存症管理料 禁煙治療に係る専任看護職員 外来化学療法加算 当該治療室専任の常勤看護師 心大血管疾患リハビリテーション料 心 大 血 管 疾 患 リ ハ ビ リ テ ー シ ョ ン 料 の 経 験 を 有 す る 専 従 の 看 護 師 精神科ショート・ケア 専従看護師 精神科デイ・ケア 専従看護師 精神科ナイト・ケア 専従看護師 精神科デイ・ナイト・ケア 専従看護師 重度認知症患者デイ・ケア 専従看護師 勤 務 体 制 ３交代制 日 勤 （ ： ～ ： ） 準夜勤 ： ～ ： ） 深夜勤 （ ： ～ ： ）（ ２交代制 日 勤 （ ： ～ ： ） 夜 勤 ： ～ ： ）（ その他 日 勤 ： ～ ： ） （ ： ～ ： ）（ その他 日 勤 ： ～ ： ） （ ： ～ ： ）（ [記載上の注意] １ 看護配置加算は有無を記入する。 ２ 看護補助加算は下表の例により記載すること。 ①看護補助加算１，②看護補助加算２，③看護補助加算３看護補助加算 ３ 看 護 師 、 准 看 護 師 及 び 看 護 補 助 者 の 数 は 届 出 時 の 看 護 師 、 准 看 護 師 及 び 看 護 補 助 者 の 数 を 記 載 す る こ と 。 な お 、 保 健 師 及 び 助 産 師 の 数 に つ い て は 、 看 護 師 の 欄 に 含 め て 記 載 す る こと。 ４ 病棟勤務欄には病棟看護師長を含めた人数を記載すること。 ５ 「病棟以外との兼任」欄には、治療棟、外来等と兼任の者の数を記載すること。 ６ 外来、手術室・中央材料室等の勤務者数は「病棟勤務」欄に記入し、病棟との兼務は「病 棟以外との兼任」欄に人数を記入すること。 ７ 当 該 保 険 医 療 機 関 の 所 定 の 全 就 業 時 間 を 通 し て 勤 務 す る 常 勤 以 外 の 者 及 び 病 棟 以 外 の 兼 任 者 に あ っ て は 、 病 棟 勤 務 の 時 間 を 比 例 計 算 し 、 看 護 師 、 准 看 護 師 及 び 看 護 補 助 者 の 数 の 所定欄に算入し、記載すること。 14 様式８ 看 護 要 員 の 名 簿 ［病棟名等： ］ No 職 種 氏 名 勤 務 の 態 様 勤 務 時 間 常 勤 専 従 ｛ ｛ 非常勤 専 任 常 勤 専 従 ｛ ｛ 非常勤 専 任 常 勤 専 従 ｛ ｛ 非常勤 専 任 常 勤 専 従 ｛ ｛ 非常勤 専 任 常 勤 専 従