入院录与病程的录写作.pdf

第２５章 入院录与病程录写作 第２５章 入院录与病程记录 在临床实践中，记录病人发病与接受诊治过程中的临床事物，称为治疗记录。在欧美国 家的医院里，传统的诊疗记录追求完整性，缺乏实用性。所以 Lawrence Weed. MD. 于 1964 年在 Ir J Med Sci.期刊上发表文章“Medical records, patient care, and medical education”，提出应 该以解决病人健康问题为核心的诊疗记录记录系统（Problem Oriented Medical Record， POMR），并在 Foster G. McGaw Hospital 予以实施。当时有人对此极力反对，认为过于烦琐。 大量实践证明 POMR 是一客观有效仔细记录诊疗过程的方法。POMR 的基本成分包括： 1. 基本资料（Data Base）- 病史、体检与实验室 2. 完整问题列单（Complete Problem List） 3. 初步计划（Initial Plans） 4. 每日病程录（Daily Progress Note） 5. 出院小结（Final Progress Note or Discharge Summary） 其中，第 1-3 个成分相当于中国医院的大病历，而大病历的简化形式称为入院录 （Admission Note）。本篇介绍比较实用的临床诊疗记录方法：入院录、病程录与大病历，并 重点介绍入院录的英文撰写方法。 第一节 入院录“十点写作法” 一. 名称 入院录（Admission Note）其实是入院大病历的缩略形式。因为英语查房的最初环节就 是由实习生报告简要病史，所以教学英文撰写入院录方法有其实际意义。 与入院录类似的还有 History Digest of Clinical Case（临床病历摘要）、Presentation of Case History（病史陈述）与 Brief Case（简要病史）。但前后 2 类区分在于，入院录反映的是病人 入院第一天的诊疗记录，而后 3 者反映的是病人住院全过程。例如，大多数期刊病例讨论文 章涉及的就是简要病史。 二. 基本结构 关于大病史与入院录没有严格的统一规定，但是各医院的要求基本一致。为了教学上的 方便，从医学英语写作角度出发，把入院录分成 10 个写作要点（共 20 句）。故称“十点入 院录写作法”（Ten-Point Formula）： 1. Personal details (details; personal data; patient profile)（个人资料） 2. Admission date（入院日期） 3. Major complaint（主诉） 4. Present history（现病史） 5. Simple previous and other histories（过去病史等） 6. Physical examination done（体检） 7. Laboratory done（实验室检查） 8. Impression（印象） 9. Problems （问题列单） 10. Initial plan for treatment（初步处理）。 现病史是入院录的主体，涉及内容较多，包括 5 个小点： ①. Onset（起病特征） ②. cause or triggers（促发因素） 182 第六篇 英语医学写作 ③. evolution（演变） ④. received treatment（已诊治情况） ⑤. general conditions after onset（起病当初一般状况） 三. 入院录写作方法示例与说明 Admission Note (Example) 7. A 25 year-old lady（个人资料）was admitted（被动态）to this hospital on May 11, 2003（入 院日期）because of fever and cough（主诉）with chill for three days（发病持续间期）. 写作要求： 此句体现第１-３要点：个人资料、入院日期与主诉 1个被动态 + 4个介词短语；一般过去式 常用句型：The patient entered the hospital；The patient was brought into this hospital；The patient was hospitalized in this hospital。 常用主诉中心词：nausea、vomiting、diarr