医疗文书书写的规范(2008版)_PPT课件.ppt

医疗文书书写规范(2008版);第一部分  门、急诊病历及处方书写规范;1、门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 2、病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、书写过程中出现错字时，应当按照规范要求改正，并在修改处签属名字和时间。;4、实名就诊 5、初步诊断意见：指医师根据患者病史，体检结果，原有检查结果，诊疗经过作出的初步判断，并不是所有的检查完成并获得结果后所作出的判断。初步诊断应当按规范书写诊断病名，原则上不用症状代替诊断；若诊断难于肯定，可在病名后加“？”符号，或者症状“待查”、“待诊”字样。 ; 5、复诊记录：指患者所就诊疾病在本医疗机构一定时期内再次或者多次就诊记录，可在同一专科或者不同专科就诊，记录中应概括此前诊治的经过及疗效。 6、同一疾病复诊记录：主要包括就诊时间、科别、病史、必要的体格检查和辅助检查、诊断、治疗处理意见和医师签名。重点记录上次检查后送回的报告单结果，病情变化，药物反应等，特别注意新出现的症状及其可能原因，避免用“病情同前”字样。体检可重点进行，复查上次发现的阳性体征，并注意新发现的体征。诊断无变化者不再填写诊断，诊断改变者则需写诊断。对拟诊患者，经三次复诊后，尽可能作出明确诊断。 ;7、留观记录应在门（急）诊病历续页中书写，包括时间、病情变化、诊疗处理意见等，遵照谁观察谁记录的原则，由护士或医师书写并签名 8、死亡患者病历记录说明 对在门（急）诊期间（包括观察、监护、抢救、临时输液等）死亡的患者，其死亡记录应包括：记录日期与时间(具体到分钟)，死亡前的重要检验结果，死亡时间必须确切记录到分钟，可能的死因，死亡诊断，记录医师签全名。 ;处方书写基本规范;4、患者年龄应当填写实足年龄，新生儿、婴幼儿应当填写日、月龄，必要时要注明体重。 5、西药和中成药可以分别开具处方，也可以开具一张处方，每张处方不得超过五种，中药饮片应当单独开具处方。 6、药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位：重量以（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升(L)、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位（U）。 ;7、规定必须做皮试的药品，处方医师必须在处方上注明过敏试验以及结果的判定。 8、处方由调剂处方药品的医疗机构妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年;9、麻醉药或第一类精神药品门急诊患者开具的控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量，其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。 10、门急诊的癌痛患者开具控缓释剂每张处方不得超过15日量。其他剂型每张处方不得超过7日常用量。 11、哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日量。盐酸二氢埃托啡处方为一日常用量;注射剂 为门急诊开具的麻醉药品和第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。 为癌痛患者开具的麻醉和第一类精神药品每张处方不得超过3日常用量。 盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限医疗机构内使用。 空安剖要求回收。 ;开具毒、麻药品注意事项;第二部分 住院病历书写规范;住院病历基本要求 ;上级医务人员具有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时，如系错字、错句，用双横线划在错字、错句上；如系添加，在保持原记录清晰、可辨认的前提下，在空白处书写；最后注明修改时间、修改处数并签名.;凡是规定应取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签字或者其近亲属或法定代理人签字并注明与患者的关系。若签字人是文盲的可按手印代替认同（右手拇指，缺右拇指用左拇指，盖后应标明）; (1)24小时内入出院记录属于住院志的一种，是在患者自 动出院或转院等特殊情况下，住院未满24小时即出院时书 写的住院志，同时可代替出院记录。如入院后已书写了住 院志，不必书写此记录，但需书写出院记录和首程。 (2)24小时内入出院记录栏中“入院情况及诊疗经过”内容要求书写现病史、主要体检的阳性体征、与鉴别诊断有关的阴性体征、诊断依据及诊疗或抢救经过和在外院或门诊辅助检查的结果。 (3)“出院情况”要求注明24小时内出院的原因，如自动出院的患者中，因病情危重有生命危险者必须在出院情况中注明，且与患者或者其近亲属、代理人谈话，将其自动出院的后果及风险记录于“出院情况”栏中，并要求患者或者其近亲属、代理人签名。 (4)“出院医嘱”：除了出院带药和其它事宜外，必须文字告知“随时到医院复诊”。; 1、24小时内入院死亡记录属于住院志的一种，是在患者住院未满24小时即死亡