医疗机构临床的实验室检查申报表.doc

医疗机构临床实验室检查申报表 单位名称： 吉安市中医院 填表日期： 2013 年 3 月 10 日 江西 省（市）临床检验中心 卫生部临床检验中心制 检查申报材料目录 1.实验室检查申报表 附表1 临床实验室基本情况登记表 附表2 临床实验室执业登记内容 附表3 临床实验室检验项目登记表 附表4 外包项目登记表 附表5 临床实验室负责人登记表 附表6 诊断性报告签字人登记表 附表7 实验室工作人员一览表 附表7.1 临床实验室工作人员统计分析表 附表8 仪器设备登记表 附表9 参加室间质量评价情况表 附表10 实验室间比对情况表 2.实验室现行有效的程序文件、标准操作规程、规章制度、记录 附表11 程序性文件登记表 附表12 SOP文件登记表 附表13 管理制度登记表 附表14 记录登记表 3.组??机构框图（附件1） 4.实验室平面图（附件2） 附表1 临床实验室基本情况登记表 单位名称地址邮政编码法人代表姓名联系电话 传真分管院长姓名实验室名称实验室负责人联系电话手机： 电话E-mail院总床位数床院职工总数人经核准登记医学检验专业临床检验  2 0 1 2 年 度院卫技人员数人实验室人员数人占院卫技人数％院建筑面积M2实验室建筑面积M2占院建筑面积％院仪器设备总额万元实验室仪器设备额万元占院设备总额％院门诊总人次数人次实验室门诊工作量件门诊检验项次数项次院住院总人次数人次实验室住院部工作量件住院检验项次数项次院年业务总收入万元实验室年业务收入万元占院业务总收入％实验室年试剂消耗额万元年室内质控物消耗额万元占年试剂消耗额％年参加室间质量评价 万元年进行实验室间比对 万元填表说明：上一年度资料 附表2 临床实验室执行登记内容 检验项目数其中工作量（件/年）自检项目数外包项目数临床检验临床化学检查临床微生物学检查临床免疫学检查遗传病及其他疾病的分子生物学诊断 其他 附表3 临床实验室检验项目登记表 序号项目方法学原理分析仪器试剂厂家校准品 厂家SOP文件室内质控室间质评实验室间比对编码名称仪器名型号厂家 附表4 外包项目登记表 序号项目委托单位是否具备 资质有无协议外包 起始时间编码名称附表5 临床实验室负责人登记表 姓名性别出生年月职务专职/兼职职称学历毕业时间毕业专业工作年限现从事专业从事本专业年限何时担任实验室负责人 工作简历： 继续教育经历： 相关培训（省级以上卫生行政部门所组织）： 科研课题及著作、论文发表： 附表6 诊断性报告签字人登记表 姓名性别出生年月职务职称学历毕业时间执业医师注册证书号执业医师注册时间 工作简历：  继续教育经历:  科研课题及著作、论文发表： 附表7 实验室工作人员一览表 序号姓名性别出生年月职务/职称学历毕业院校所学专业毕业时间工作年限目前所在 专业组本专业 工作年限