医疗机构校验的填表模板.doc

附件1： 孟津县2014年村卫生所校验标准 机构名称：白鹤 乡（镇） 王庄 村卫生所 执业地址： 王庄 村 组 登记号： PDY00015541032212D6001 所有制形式： 集体 法定代表人：王晓辉 村卫生所负责人： 王晓辉 一、科室设置： 诊断室（有、无）、治疗室或处置室（有、无）、药房（有、无）、观察室（有、无）、健康教育室（有、无）、免疫规划室（有、无），（是、否）六室分工，（是、否）相对独立分区，布局（是、否）合理。 二、基础设施： 行政村人口数（ 2456 ）；业务用房面积（ 70 ）平方米，占地面积（ 240 ）平方米；治疗室（是 否）磁砖到顶，室内墙壁（是 否）贴磁砖；诊断室、治疗室（是 否）有流水洗手设施；配套设施（供水、厕所、宣???栏、焚烧炉）齐全。 三、基本设备：（在设备名称上用“√ ”标记并注明数量） （一）诊断室：有诊断床、候诊椅、体温计、听诊器、压舌板、出诊箱、身高体重计、有盖污物桶等器械等。 （二）治疗室（处置室）：有治疗台、急救药品柜、消毒容器、有盖方盘、一般性外科处置器械、氧气袋、治疗盘、紫外线消毒灯（或车）、地站灯、有盖污物桶等。 （三）观察室：观察床（ 2 张），（是 否）配有床单元设备。（是 否）配有床头柜、输液架等。 （四）药房：中药品柜（厨）、西药品柜（厨）。（至少各1个） （五）其它：配有电话，根据需要配备高压消毒容器、健康教育设备（电视机、DVD机），有条件的可配备电脑、冰箱、空调等。 四、药品： 药品（是、否）符合《河南省乡村医生基本用药目录》，共计（ 200 ）种。 五、管理规范：（在制度名称或服务项目上用“√ ”标记） （一）卫生所医务人员应具备符合要求的执业资格（是、否）。 （二）规章制度健全，人员职责明确，登记记录完整。（是、否）在醒目位置张贴村卫生室职责任务、工作制度、便民措施。主要制度：村卫生所工作人员职责、医疗工作制度、急诊急救工作制度、处方制度、药品管理制度、预防保健和健康教育工作制度、妇幼保健、计划生育工作制度、消毒隔离制度、传染病登记报告制度、医疗废物处置制度、财务管理制度、新型农村合作医疗管理制度是否上墙。农药中毒、心肺复苏和药物过敏反应等常见急诊急救操作规程是否上墙。公开电话号码，与辖区居民能够随时保持联系。 （三）有诊疗技术规范与医疗操作规程，并认真执行（是、否）。。 （四）建立较为齐全的基础资料。规范登记诊疗、转诊、健康咨询、上门服务、妇幼保健、慢性病防治、合作医疗、药品进销及传染病管理等资料（是、否）。 （五）设施设备（是、否）专人保管、（是、否）专物专用。 （六）规范药品管理。从合法渠道购进药品（是、否）,索取合法票据（是、否），建立真实完整的购进，设专册登记（是、否）；按要求对药品进行储存（是、否）。 （七）财务管理做到基本台账齐全，记录真实，收费合理（是、否）。 （八）规范卫生服务行为。以保护居民健康为目标，以公共卫生和预防保健为主要任务，严格执行各项制度并规范操作，尽心履行职责，全心全意为村民提供优质卫生服务。（是、否） 校验评审结论：该卫生所科室设置基本合理，基础设施齐全，基本设备较为完善，药物使用符合规定，管理比较规范。 经校验评审：合格 村委负责人签字（盖章）： 村卫生所所长签字： 卫生院长签字： 评审人员签字： 年 月 日 附件3： 医疗机构校验申请书 申请单位 孟津县白鹤镇王庄村卫生所 （章） 法定代表人 王晓辉 （主要负责人） （章） 登 记 号 □□□□□□□□□□□□□□□□□ （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 医 疗 机 构 简 况 医疗机构名称 孟津县白鹤镇王庄村卫生所开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有