医疗机构申请的执业登记注册书(县区).doc

医疗机构申请执业登记注册书 设置单位（人） （章） 组建负责人 （章） □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 登 记 号 （医疗机构代码） 申请日期 年 月 日 批准文号 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 医疗机构简况 医疗机构名称开业日期 年 月登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式 ⑴全民 ⑵集体 ⑶私人 ⑷中外合资 ⑸其他 （ ）隶属关系⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市区、省辖市、地区（盟）属⑷省辖市区、地辖市属⑸县（旗）属⑹街道办事处属⑺乡（镇）属⑻村属⑼其他 （ ）主管单位名称服务对象 ⑴社会 ⑵内部 ⑶境外人员 ⑷社会+境外人员 （ ）医疗机构地址电话 传真 邮政编码 □□□□□□法定代表人姓名 性别□男 □女主要负责人姓名 性别□男 □女出生年月 专业出生年月 专业职务 职称职务 职称最高学历最高学历占地 面积 m2建筑 面积 m2建筑面积中业务 用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他床位数牙科诊椅数备注医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注□01. □02. □03. 03.01 03.02 03.03 03.04 03.05 03.06 03.07 03.08 03.09 03.10 03.11 04. 04.01 04.02 04.03 04.04 04.05 04.06 04.07 04.08 04.09 05. 05.01 05.02 05.03预防保健科 全科医疗科 内科 呼吸内科专业 消化内科专业 神经内科专业 心血管内科专业 血液内科专业 肾病学专业 内分泌专业 免疫学专业 变态反应专业 老年病专业 其他 外科 普通外科专业 神经外科专业 骨科专业 泌尿外科专业 胸外科专业 心脏大血管外科专业 烧伤科专业 整形外科专业 其他 妇产科 妇科专业 产科专业 计划生育专业05.04 05.05 05.06 □06. 06.01 06.02 06.03 06.04 06.05 06.06 □07. 07.01 07.02 07.03 07.04 07.05 07.06 07.07 07.08 07.09 07.10 07.11 07.12 □08. 08.01 08.02 08.03 08.04 08.05优生学专业 生殖健康与不孕症专业 其他 妇女保健科 青春期保健专业 围产期保健专业 更年期保健专业 妇女心理卫生专业 妇女营养专业 其他 儿科 新生儿专业 小儿传染病专业 小儿消化专业 小儿呼吸专业 小儿心脏病专业 小儿肾病专业 小儿血液病专业 小儿神经病学专业 小儿内分泌专业 小儿遗传病专业 小儿免疫专业 其他 小儿外科 小儿普通外科专业 小儿骨科专业 小儿泌尿外科专业 小儿胸心外科专业 小儿神经外科专业 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注08.06 09. 09.01 09.02 09.03 09.04 09.05 09.06 10. 11. 11.01 11.02 11.03 11.04 12. 12.01 12.02 12.03 12.04 12.05 12.06 13. 13.01 13.02 13.03 14. 15.其他 儿童保健科 儿童生长发育专业 儿童营养专业 儿童心理卫生专业 儿童五官保健专业 儿童康复专业 其他 眼科 耳鼻咽喉科 耳科专业 鼻科专业 咽喉科专业 其他 口腔科 口腔内科专业 口腔颌面外科专业 正畸专业 口腔修复专业 口腔预防保健专业 其他 皮肤科 皮肤病专业 性传播疾病专业 其他 医疗美容科 精神科15.01 15.02 15.03 15.04 15.05 15.06 15.07 15.08 16. 16.01 16.02 1