口腔科手术知的情同意书.doc

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口腔科手术知的情同意书

第十九章 口腔科 1、拔牙手术知情同意书 北京大学人民医院 拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行拔牙治疗。 治疗目的及预期效果: 手术潜在风险和对策: 医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险: 牙折断; 牙槽骨折断; 上颌结节折断; 邻牙或对合牙折断或损伤; 下颌骨折断; 颞下颌关节脱位; 牙根进入上颌窦; 出血; 牙龈损伤; 下唇损伤; 下颌管损伤; 颏神经损伤; 舌神经损伤; 舌及口底损伤; 上颌窦底穿孔; 拔牙术后疼痛; 拔牙术后感染; 干槽症; 颞下颌关节炎; 张口受限; 皮下气肿; 手术、药物和麻醉的并发症,可能会出现延迟愈合和变态反应,以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适,这种不适所持续的时间不可确定,可能是不可逆的。 4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱,可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情,我可能出现以下特殊并发症或风险: 一旦发???上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 我理解我的操作需要多位医生共同进行。 我并未得到操作百分之百成功的许诺。 我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名 签名日期 年 月 日 如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名: 患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期 年 月 日医生陈述 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名 签名日期 年 月 日 2、牙周手术知情同意书 北京大学人民医院 牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议: 医生已告知我患有 ,需要在 麻醉下进行牙周手术。 牙周手术将会施以局部麻醉或镇定。必要时在牙根处涂以抗生素。手术时会将牙龈打开,让器械能进入牙根及腐蚀的骨头。去除发炎及感染的组织,并彻底的清洁牙根。最后缝合牙龈,必要时可用牙周敷料保护伤口。 手术计划可能因个别状况而稍有变更。例如:1)拔除无救的牙齿,2)切除部分牙根,使牙齿得以保留,3)骨头移植,4)引导组织再生,5)软组织的处理。手术潜在风险和对策 医生告知我如

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