口腔诊所(科)的、门诊部依法执业监督检查用表.doc

附表1 ? 口腔诊所（科）、门诊部依法执业监督检查用表 ? 医疗机构名称：????????? ??类别：????? ??口腔综合治疗台数??? ?? 一、医疗机构基本情况 1．是否取得《医疗机构执业许可证》 是（ ）否（ ） 2．是否超出《医疗机构执业许可证》登记范围擅自执业 是（ ）否（ ） 3．已取得《医疗机构执业许可证》的是否按期校验?是（ ）否（ ） 二、人员情况 是否存在聘用非卫生技术人员?? 是（ ）否（ ） ①未取得《医师资格证书》?? 名 ②已取得《医师资格证书》但未注册?? 名 ③未变更执业地点?? 名 ④助理医师单独执业 ⑤未取得《护士执业证书》?? 名，未注册?? 名 ⑥其他未取得相应资质卫生技术人员??? 名 三、规范化诊所建设情况 是否已达到规范化诊所要求。是（ ）否（ ） ? ? 检查人员:　　　?　????????????????? 检查时间： ? ? 附表2 ? ??腔诊所（科）基本标准符合情况监督检查用表 ? 医疗机构名称：???????????????? ??????????口腔综合治疗台：???? 台 （一）口腔综合治疗台 至少设1台口腔综合治疗台。是?否 （二）人员 1．至少有1名取得口腔类别执业医师资格，经注册后在医疗、保健机构中从事口腔诊疗工作满5年，身体健康的执业医师。是?否 2．每增设2台口腔综合治疗台，至少增加1名口腔医师。是?否 3．设4台以上口腔综合治疗台的，至少有1名具有口腔主治医师以上专业技术职务任职资格的人员。是?否 4.至少有1名注册护士。是?否 5.每增加3台口腔综合治疗台，至少增加1名注册护士。是?否 （三）房屋 1.设1台口腔综合治疗台的，建筑面积不少于30平方米；设2台以上口腔综合治疗台的，每台建筑面积不少于25平方米。是?否 2.诊室中每口腔综合治疗台净使用面积不少于9平方米。是?否 3.房屋设置要符合卫生学布局及流程。是?否 （四）设备 1.基本设备（实际配备的仪器打勾） 光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备。? 2.急救设备。（实际配备的仪器打勾） 氧气瓶（袋）、开口器、牙垫、口腔通气道、人工呼吸器。 3.每口腔综合治疗台单元设备。（实际配备的仪器打勾） 牙科治疗椅（附手术灯1个、痰盂1个、器械盘1个）1台，高速和低速牙科切割装置1套，吸唾装置1套，三用喷枪1支，医师座椅1张，病历书写桌1张，口腔检查器械1套。诊疗器械符合一人一用一消毒配置。是?否 （五）是否具有国家统一规定的各项规章制度和技术操作规范，制定诊所人员岗位职责。是?否 检查人员:　　　?　????????????????? 检查时间：  附表3 ?? 口腔门诊部基本标准符合情况监督检查用表 医疗机构名称：???????????????? ??????????口腔综合治疗台：???? 台 （一）口腔综合治疗台??? 是?否 至少设4台口腔综合治疗台。是?否 （二）人员 1．每牙科治疗椅至少配备1名卫生技术人员；是?否 2. 至少有2名口腔科医师，其中1名具有主治医师以上职称；是?否 3. 牙科治疗椅超过4台的，每增设4台牙椅，至少增加1名口腔科医师；是?否 4．医生与护理人员之比不低于1：1。是?否 （三）房屋： 1. 每牙科治疗椅建筑面积不少于30平方米；是?否 2. 诊室每牙科治疗椅净使用面积不少于6平方米。是?否 （四）设备： 1. 基本设备： 电动吸引器 显微镜X光牙片机 银汞搅拌器 光敏固化灯 超声洁治器铸造机 紫外线灯高压灭菌设备??? 是?否 2. 每牙椅单元设备： 牙科治疗椅 1台 手术灯 1个 痰盂 1个 器械盘 1个 低速牙科切割装置 1套 医师座椅 1个 病历书写桌 1张 口腔检查器械 1套 配备中高速牙科切割装置不少于牙科治疗椅总数的1/2；?是?否 3.有与开展的诊疗科目相应的其他设备。是?否 （五）制定各项规章制度、人员岗位责任制，有国家制定或认可的医疗护理技术操作规程，并成册可用。是?否  附表4 口腔诊所（科）、门诊部依法执业检查情况汇总报表 ? ???????????????? 市卫生监督所（局） 是否下发专项整治方案?是（）否（）?????? 此次专项整治共检查口腔诊疗机构（包括无《医疗机构执业许可证》）????? 家 辖区内取得《医疗机构执业许可证》口腔诊所???? 家；口腔门诊部??? 家；一级以下医疗机构口腔科??? 家 通过规范化诊所验收的口腔诊所 ????家检 ?查?情?况?取缔和行政处罚情况违法执业情况基本标准符合情况取缔和行政处罚家数?未取得《医疗机构执业许可证》家数?牌匾名称与核准名称不一致家数?取缔家数?超范围执业家数?医师资质和数量不符合要求家数?吊销执业许可证家数?